En los últimos años ha aumentado el empleo de prótesis biológicas en el reemplazo aórtico y mitral, pese a que existe escasa evidencia científica que apoye su uso, frente a las mecánicas.
Este registro retrospectivo realizado en California incluyó a pacientes intervenidos de reemplazo valvular aórtico o mitral (prótesis aórtica o mecánica) entre 1996 y 2013. Se analizó la mortalidad a largo plazo y las tasas de reintervención, ictus y sangrado, mediante el empleo de técnicas de ajuste estadístico (ponderación de probabilidad inversa).
Entre 1996 y 2013, el uso de prótesis biológicas para la sustitución aórtica o mitral aumentó sustancialmente. Entre los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico, las prótesis biológicas se asociaron un una mayor mortalidad a los 15 años que el empleo de prótesis mecánicas para el grupo de pacientes con edad entre 45 y 54 años (30,6% frente a 26,4% a 15 años; hazard ratio 1,23; IC 95%:1,02-1,48; p = 0,03) pero no en pacientes entre 55 y 64 años. Aquellos que precisaron reemplazo valvular mitral, el empleo de prótesis biológicas frente a mecánicas se asoció con mayor mortalidad entre los 40 a 49 años (50% frente a 45,3%, hazard ratio 1,88; IC 95%: 1,25-2,63, p < 0,001) y entre los 50 a 69 años de edad (50,0% frente a 45,3%; hazard ratio, 1,16; IC 95%: 1,04-1,30; p = 0,01). La incidencia de reoperaciones fue significativamente mayor en los receptores de prótesis biológicas frente a mecánicas, aunque los portadores de prótesis mecánicas tuvieron mayor incidencia de sangrado e ictus.
Los autores concluyen que el reemplazo valvular con prótesis mecánica frente a biológica se asocia a una menor mortalidad: este beneficio se mantiene hasta los 70 años en los pacientes con sustitución valvular mitral y 55 años en aquellos sometidos a reemplazo aórtico.
Comentario
En este estudio de cohortes retrospectivo se compara la evolución de pacientes sometidos a cirugía valvular con reemplazo por prótesis mecánica o biológica, con el fin de determinar si el tipo de prótesis influye en el pronóstico. Los resultados muestran que los pacientes más jóvenes obtienen mejores resultados de supervivencia con el implante de prótesis mecánicas, y biológicas en el grupo de pacientes mayor edad. Esta conclusión es lógica, debido a que los pacientes más añosos tienen un mayor riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación crónica, y que explicaría parte de las diferencias observadas. Además, los pacientes jóvenes que reciben prótesis biológicas tienen mayor riesgo de precisar una reintervención futura por degeneración protésica (más precoz y marcada), que reduciría la supervivencia.
Los puntos de corte de edad para los que se atribuye un mayor beneficio con el empleo de prótesis biológica frente a mecánica, son diferentes para el reemplazo mitral y aórtico. En el registro, se describe una menor mortalidad asociada a prótesis mecánica hasta los 70 años en el caso de válvula mitral y 55 años en pacientes con válvula aórtica, aunque las causas de esta diferencia no son conocidas.
Las limitaciones de este registro son las propias de un estudio observacional. Además, por la duración del seguimiento (30 años), cabe esperar que hayan ocurrido cambios en la técnica quirúrgica o cuidados postoperatorios que mejoren la supervivencia de los pacientes. También hemos asistido a un cambio en el perfil de los pacientes, con una reducción de los casos debidos a cardiopatía reumática y un aumento de la etiología degenerativa.
A pesar de las limitaciones, este registro aborda un tema importante sobre el que existe diversidad de opiniones, y la mayor parte de los estudios disponibles son antiguos o carecen de la potencia estadística necesaria para demostrar diferencias según el tipo de prótesis. Las recomendaciones hasta la fecha no son claras. Parece claro que la elección del tipo de prótesis debe basarse en una cuidadosa valoración de los riesgos asociados a la anticoagulación crónica y de la posible necesidad de reintervención por degeneración protésica. Las prótesis biológicas de última generación han mejorado la durabilidad frente a modelos más antiguos. Además, en los últimos años se ha generalizado la sustitución valvular por catéter en el caso de la valvulopatía aórtica, así como otros abordajes como transapical o transaórtico, y técnicas mínimamente invasivas que permiten incluso el valve in valve (mitral y aórtico). El impacto a largo plazo y a gran escala de estas intervenciones está aún por determinar.
Referencia
Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement
- Autores. Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, Lingala B, Patrick WL, Fischbein MP, Woo YJ.
- N Engl J Med 2017; 377: 1847-1857.
