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Ablación no invasiva de TV con radioterapia: una técnica prometedora

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Estudio preliminar que analiza la efectividad de una técnica de ablación no invasiva de taquicardia ventricular con radioterapia estereotáctica y mapeo electrofisiológico no invasivo. 

Avances recientes han permitido el mapeo de las arritmias cardiacas mediante imagen electrocardiográfica y la administración de radiación ablativa con técnicas de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT). En este estudio se combinaron ambas técnicas para realizar radioablación de taquicardia ventricular sin catéter y guiada electrofisiológicamente.

Se establecieron las dianas de las regiones arritmogénicas cicatriciales combinando técnicas de imagen anatómicas y electrocardiográficas durante taquicardia ventricular inducida a través de desfibrilador automático implantable (DAI). La simulación, planeamiento y tratamiento de la SBRT fueron realizadas con técnicas estándar. Los pacientes fueron tratados, estando conscientes, con una fracción única de 25 Gy. La eficacia se evaluó mediante los episodios de TV registrados por DAI. La seguridad se evaluó mediante imagen torácica y cardiaca.

Desde abril hasta noviembre de 2015, 5 pacientes de alto riesgo con taquicardia ventricular refractaria se sometieron a tratamiento. El tiempo medio de ablación no invasiva fue de 14 minutos (rango de 11 a 18). Durante los 3 meses previos al tratamiento, los pacientes tuvieron una historia combinada de 6.577 episodios de TV. Durante el periodo de blanqueamiento de 6 semanas posablación (cuando puede ocurrir arritmias por la inflamación), se registraron 680 episodios de TV. Tras este periodo se registraron 4 episodios de TV durante los siguiente 48 paciente-meses, suponiendo una reducción del 99,9%. Esta reducción se registró en todos los pacientes. La fracción de eyección media no disminuyó durante el tratamiento. A los 4 meses, se detectaron opacidades en el pulmón adyacente compatibles con cambios inflamatorios ligeros que se resolvieron en un año.

En 5 pacientes con TV refractaria, el tratamiento no invasivo y electrofisiológicamente guiado con radioablación cardiaca redujo marcadamente la carga de TV.

Comentario

El desarrollo de técnicas de mapeo no invasivo mediante el uso de electrocardiograma de superficie de múltiples derivaciones combinado con imagen anatómica como TC o RMN permite identificar, tanto la cicatriz miocárdica, como la localización de los circuitos de reentrada responsables de las TV. Sin embargo, aunque esta técnica permite un diagnóstico y caracterización adecuadas requiere para el tratamiento un abordaje percutáneo con las complicaciones que ello conlleva.

La radioterapia estereotáctica (SBRT) es ampliamente utilizada para el tratamiento de tumores en estadios localizados no operables por riesgo anestésico o en pacientes oligometastásicos. Gracias al desarrollo tecnológico de los aceleradores lineales y de los sistemas de planificación, permite administrar altas dosis de radiación de forma precisa con mínimo daño al tejido normal adyacente. Habitualmente se administran de 1 a 5 fracciones con dosis masivas por fracción, alcanzando dosis biológicas equivalentes a largos tratamientos con fraccionamiento convencional. Para la simulación del tratamiento se utilizan imágenes de TAC en todas las fases del ciclo respiratorio y pulmonar, contorneando el volumen de la lesión o área diana a tratar, así como los órganos de riesgo (órganos sanos en vecindad). Necesita además una inmovilización muy precisa mediante inmovilizadores específicos y customizados para cada paciente y técnicas de control del posicionamiento de las estructuras críticas mediante imagen por TAC durante la irradiación, lo que se conoce como IGRT (image guided radiation therapy).

Los autores combinan ambas técnicas para desarrollar un método de ablación de TV completamente no invasivo, mapeando el miocárdico mediante imagen anatómica y electrocardiográfica para determinar la zona de ablación que se ablacionará mediante SBRT.

Al ser un estudio preliminar incluyeron a 5 pacientes de muy alto riesgo, portadores de DAI y registraron los episodios de TV que registraron mostrando estos resultados:

  • Marcada reducción del número de TV tras el periodo de blanqueamiento del 99,9%.
  • Ausencia de complicaciones al año más allá de mínimos cambios inflamatorios.

El tratamiento de las TV recurrentes mediante ablación con catéter se ha mostrado ampliamente efectivo, aunque especialmente en sustratos con ausencia de cicatriz miocárdica, teniendo una recurrencia de solamente el 50% a 6 meses cuando se asocian a miocardiopatía. Esta alta recurrencia tiene múltiples razones, entre ellas la presencia de múltiples circuitos de reentrada o que estos se organicen en regiones profundas del miocardio que no puede alcanzar la lesión generada por la radiofrecuencia.

Este nuevo abordaje de la ablación, utilizando una técnica con gran experiencia en el tratamiento de tumores, permite identificar los mecanismos y el tratamiento de todo el espesor del miocardio, mostrando unas tasas de éxito muy altas en este estudio.

Sin embargo, la dosis utilizada y el volumen de miocardio tratado es suficiente como para poder preverse daños en estructuras como el miocardio, los músculos papilares, el sistema de conducción o las arterias coronarias. La cardiotoxicidad por la radioterapia torácica ha sido ampliamente descrita en el tratamiento de linfomas y cáncer de mama. Se produce por fibrosis del intersticio del miocardio y por vasculitis aguda, pudiendo originar a un daño agudo y un daño tardío años después de la irradiación. Tanto la dosis como el tamaño del área irradiada son factores a considerar, así como los factores de riesgo cardiovascular del individuo. Es significativo sin embargo que en el estudio anatomopatológico post mortem del paciente fallecido no se han observado los cambios tisulares esperados. Habrá que esperar a un mayor seguimiento para ver el impacto por la cardiotoxicidad tardía para sopesar el riesgo-beneficio en estos pacientes con una dolencia cardiaca potencialmente mortal. 

Hay que reseñar que uno de los pacientes falleció a los tres meses del procedimiento por un ictus isquémico, aunque presentaba fibrilación auricular crónica no anticoagulada por alta fragilidad y riesgo de sangrado.

Aunque los resultados de este estudio son impresionantes por la gran disminución del número de taquicardias, deben ser tomados con precaución por el bajo número de pacientes tratados, el alto riesgo que presentaban (con el consiguiente mayor potencial de beneficio) y los posibles riesgos derivados de esta técnica en el miocardio, tanto a corto como a largo plazo.

En los próximos años veremos los resultados del estudio ENCORE-VT, que utiliza esta técnica para determinar dosis y seguridad en un ensayo fase 1-2.

Referencia

Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia

  • Phillip S. Cuculich, Matthew R. Schill, Rojano Kashani, Sasa Mutic, Adam Lang, Daniel Cooper, Mitchell Faddis, Marye Gleva, Amit Noheria, Timothy W. Smith, D.Phil., Dennis Hallahan, Yoram Rudy, Clifford G. Robinson.
  • N Engl J Med. 2017 Dec 14;377(24):2325-2336. doi: 10.1056/NEJMoa1613773.

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