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TAVI en insuficiencia aórtica pura

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Estudio en el que, a partir de datos de un registro multicéntrico con 331 pacientes con insuficiencia aórtica pura y riesgo quirúrgico alto que fueron sometidos a TAVI, los autores analizaron los resultados y seguridad del procedimiento y el pronóstico a un año.

La evidencia acerca de la seguridad y eficacia del implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en pacientes con insuficiencia aórtica pura (IAo) es escasa. Por ello, los autores se propusieron estudiar el pronóstico inmediato y a un año en pacientes sintomáticos con IAo pura sometidos a TAVI, comparando los dispositivos de primera generación con las válvulas percutáneas de nueva generación.

A partir de datos del registro multicéntrico AR TAVR, se recogieron resultados del procedimiento y clínicos acordes a las definiciones propuestas por el documento de consenso VARC-2 (Valve Academic Research Consortium). En total se incluyeron 331 pacientes con IAo pura sometidos a TAVI. De ellos, 119 (36%) recibieron un dispositivo de primera generación, mientras que 212 (64%) recibieron una TAVI de nueva generación. El STS score medio fue de 6,7 ± 6,7 puntos, y este fue menor en el grupo de TAVI de nueva generación (6,2 ± 6,7 frente a 7,6 ± 6,7; p = 0,08), así como la frecuencia de acceso femoral (60,8% frente a 87,4%; p < 0,001).

La tasa de éxito del procedimiento fue superior con las TAVI de nueva generación que con las de primera generación (81,1% frente a 61,3%; p < 0,001) debido a la menor necesidad de implante de una segunda válvula (12,7% frente a 24,4%; p = 0,007) y a una tasa inferior de IAo ≥ moderada posprocedimiento (4,2% frente a 18,8%; p < 0,001). No hubo diferencias entre grupos en la tasa de eventos a 30 días de la TAVI. Las tasas de mortalidad total y cardiovascular a un año de la TAVI fueron del 24,1% y del 15,6% respectivamente –tampoco diferencias estadísticamente significativas entre grupos–. La tasa de mortalidad total fue superior en pacientes con IAo ≥ moderada posprocedimiento comparados con aquellos con IAo posprocedimiento ≤ leve (46,1% frente a 21,8%; log-rank p = 0,001). En el análisis multivariable, la IAo posprocedimiento ≥ moderada se asoció independientemente a la mortalidad por cualquier causa (hazard ratio 2,85; intervalo de confianza al 95% de 1,52 a 5,35; p = 0,001).

Los autores concluyen que en comparación con los dispositivos de primera generación, las TAVI de nueva generación se asociaron a mejores resultados del procedimiento en pacientes con regurgitación aórtica pura. La IAo residual posprocedimiento se asoció a mayor mortalidad en el seguimiento.

Comentario

El crecimiento y expansión que la TAVI está experimentando en pacientes con estenosis valvular aórtica es claro. La mejora de los dispositivos y el mejor manejo del operador condicionan el que se esté empezando a realizar TAVI fuera de su indicación por ficha técnica cuando el paciente no es tributario de cirugía por alta comorbilidad. Una de esas indicaciones off-label es la IAo. El presente trabajo es, hasta la fecha, el mayor estudio que analiza específicamente el valor de la TAVI en la IAo nativa pura.

Los autores analizan datos de 331 pacientes con IAo sometidos a TAVI incluidos en un registro multicéntrico. Se trata pues de un estudio no aleatorizado, donde los hallazgos se estratifican en función de que la TAVI fuese de primera o última generación, premisa quizás más necesaria desde el punto de vista científico que interesante. Los principales resultados reportados son que las TAVI de última generación se asociaron a mejores resultados posprocedimiento y uno de estos indicadores de “mal resultado” –la IAo posprocedimiento significativa– fue predictor de mayor mortalidad en el seguimiento.

A pesar de las inherentes limitaciones que presenta este registro –muestra no aleatorizada, heterogeneidad metodológica, múltiples factores de confusión, sin grupo control…– si se lee el artículo con cuidado se pueden encontrar algunos resultados más interesantes desde el punto de vista práctico. Parece destacable que la tasa de eventos adversos sea, en cómputo general, bastante alta en comparación con la TAVI en la estenosis aórtica (tasa de éxito del procedimiento solo del 74,3%; primera generación 61,3%; última generación 81,1%). Es también reseñable el que se intentaran tener en cuenta ciertas características anatómicas como el grado de calcificación del anillo aórtico y la dilatación del mismo, puesto que son precisamente estos factores los que “popularmente” definen preprocedimiento la viabilidad de la TAVI y el tipo de dispositivo a emplear. Se encontró que los casos con mayor calcificación del anillo aórtico y con menor dilatación, el éxito del procedimiento fue mayor (en pacientes con calcificación importante incluso superponible al de la TAVI en estenosis aórtica).

Por tanto, parece una buena noticia que se investigue y se publiquen trabajos que aborden particularmente la utilidad y el pronóstico de la TAVI en la IAo nativa pura. El principal mensaje del presente artículo podría ser otro: el implante de válvula aórtica transcatéter con dispositivos de nueva generación parece ser viable en la IAo nativa pura no tributaria a cirugía, especialmente en aortas no demasiado dilatadas y con calcificación moderada. Teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas, el estudio que nos ocupa es un buen primer paso hacia un futuro inmediato donde son necesarios trabajos con el diseño adecuado que evalúen ya no la viabilidad de la TAVI, sino las variables y características que condicionan un mejor o peor resultado.

Referencia

Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation

  • Yoon SH, Schmidt T, Bleiziffer S, Schofer N, Fiorina C, Munoz-Garcia AJ et al.
  • Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 5;70(22):2752-2763
    DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.006.

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