Ensayo que analiza la eficacia de un dispositivo de derivación interauricular transcatéter en pacientes con FEVI ≥ 40%.
Descrito previamente en estudios no aleatorizados, el implante de un dispositivo transcatéter de derivación interauricular (IASD, por sus siglas en inglés transcatheter interatrial shunt device, de Corvia Medical) se ha asociado con disminución de la presión capilar pulmonar (PCP), mejoría de los síntomas y mayor calidad de vida y capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) intermedia o preservada (FEVI ≥ 40%).
El REDUCE LAP-HF I (Reduce Elevated Left Atrial Pressure in Patients With Heart Failure) es un ensayo multicéntrico (centros de EE. UU., Australia y Europa), aleatorizado de fase 2, doble ciego y de grupos paralelos, en pacientes con IC en clase funcional III de la NYHA o clase IV ambulatoria, con FEVI ≥ 40%, PCP durante el ejercicio ≥ 25 mmHg y gradiente PCP-presión auricular derecha ≥ 5 mmHg. Los participantes del estudio fueron asignados al azar (1:1) al implante percutáneo del dispositivo de derivación interauricular frente a la realización de un procedimiento de simulación (acceso venoso femoral y ecocardiografía intracardiaca sin colocación final del dispositivo). Los participantes y los investigadores que los evaluaron durante el seguimiento estaban al margen de la asignación del tratamiento.
La variable principal de eficacia fue la PCP durante el ejercicio a 30 días y la variable principal de seguridad fue la existencia de eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y renales adversos a 30 días. La PCP durante el ejercicio se comparó entre los grupos de tratamiento mediante un modelo análisis de covarianza con medidas repetidas, que incluyó datos de todas las etapas del ejercicio.
De un total de 94 pacientes reclutados, 44 cumplieron con los criterios de inclusión: dosis altas de diurético ambulatorio, ingreso por IC los 12 meses previos, FEVI mayor o igual a 40%, PCP > 25 mmHg y diferencia de presiones PCP/aurícula derecha > 5 mmHg en el estudio hemodinámico. Los criterios de exclusión fueron: clase D de la ACC/AHA, índice cardiaco < 2,0 l/min/m2; antecedentes de accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar en los últimos 6 meses; enfermedad valvular significativa; miocardiopatía hipertrófica o infiltrativa; disfunción del ventrículo derecho, presión de reposo de la aurícula derecha >14 mmHg; o resistencia vascular pulmonar > 4 unidades Wood. Los participantes se asignaron al azar a los grupos de implante del dispositivo IASD (n = 22) y al grupo control (n = 22). La edad promedio fue de 70 ± 9 años y el 50% fueron mujeres. A 30 días, el implante del IASD resultó en una mayor reducción en PCP en comparación con el grupo control en todas las etapas del ejercicio (p = 0,028). En términos absolutos, la PCP pico disminuyó en 3,5 ± 6,4 mmHg en el grupo de tratamiento frente a 0,5 ± 5,0 mmHg en el grupo control aunque esta diferencia no alcanzó la significación (p = 0,14). No hubo eventos cardiacos, cerebrovasculares ni renales adversos periprocedimiento ni en el seguimiento a un mes en el grupo de implante del dispositivo y hubo un evento en el grupo control (empeoramiento de la función renal, p = 1,0).
En pacientes con IC y FEVI ≥ 40%, el tratamiento con el dispositivo transcatéter de derivación interauricular reduce la PCP durante el ejercicio. Dado que este efecto podría traducirse en mejoría sostenida en los síntomas, sería necesaria una mayor evaluación de estos resultados o la realización de más estudios.
Comentario
La IC con fracción de eyección preservada es una entidad altamente prevalente en nuestro medio y está asociada con una alta morbilidad y mortalidad, y en la actualidad carecemos de terapias que sean realmente efectivas. Por otro lado, la IC con FEVI intermedia (40-49%), término reseñado en las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología, tiene también una prevalencia alta y aunque ambos grupos de IC no comparten en su mayoría los mismos factores etiológicos, la elevación de las presiones en la aurícula izquierda es un denominador común a ambos procesos, que condiciona un incremento de las presiones pulmonares, especialmente en los esfuerzos, resultando en disnea e intolerancia al ejercicio.
La creación de un shunt interauricular a través de un dispositivo de implante percutáneo es un tratamiento novedoso para pacientes candidatos con IC con FEVI ≥ 40% que estén muy sintomáticos, y los hallazgos del ensayo REDUCE LAP-HF I son importantes porque son los primeros datos obtenidos mediante aleatorización para este dispositivo y además por la potente relevancia clínica de los resultados, de lo que dependerá su empleo en la práctica clínica. Los participantes del estudio tenían características muy similares a las de los pacientes que nos enfrentamos en la práctica habitual y la disminución de la PCP como variable objetiva se puede cotejar con la mejoría de la sintomatología.
Un punto débil del estudio es el número reducido de pacientes y uno de los aspectos a dilucidar mediante la realización de más ensayos que incluyan un mayor número de pacientes y mayor tiempo de seguimiento, es cuál es la repercusión del shunt a nivel de las resistencias pulmonares y a la larga sobre el ventrículo derecho, si bien en las publicaciones realizadas hasta ahora se describe una tendencia a la mejoría de las presiones en la vasculatura pulmonar, una de las hipótesis apunta al aumento de la oxigenación de la sangre en cavidades derechas con el paso de flujo proveniente de la aurícula izquierda, que produce relajación de la paredes de los vasos pulmonares. Otra de las limitaciones es el corto tiempo de seguimiento. Convendría conocer la evolución de los participantes a largo plazo y se podrían establecer más parámetros objetivos que complementen el seguimiento de la evolución sin que sean necesariamente invasivos.
Referencia
- Ted Feldman, Laura Mauri, Rami Kahwash, Sheldon Litwin, Mark J. Ricciardi, Pim van der Harst, Martin Penicka, MD, Peter S. Fail, David M. Kaye, Mark C. Petrie, Anupam Basuray, Scott L. Hummel, Rhondalyn Forde-McLean, Christopher D. Nielsen, Scott Lilly, Joseph M. Massaro, Daniel Burkhoff, Sanjiv J. Shah.
- Circulation. 2018;137:364–375
