El beneficio adicional obtenido por la optimización de los intervalos auriculoventricular (AV) e interventricular (VV) en pacientes que se someten a terapia de resincronización cardiaca (TRC) es controvertido.
Estudios anteriores han mostrado una mejoría a corto plazo de los parámetros hemodinámicos; sin embargo, no hay evidencia sobre la comparación aleatorizada entre la optimización guiada por electrocardiograma (ECG) o los parámetros nominales a medio plazo.
En este estudio, un grupo de 180 pacientes consecutivos con bloqueo de rama izquierda tratados con TRC fueron aleatorizados a optimizar los intervalos por fusión en el ECG o por valores nominales de la programación del dispositivo. En el grupo de fusión se optimizaron los intervalos de acuerdo con el QRS más estrecho, usando una fusión con la conducción intrínseca del paciente. La respuesta clínica se definió como un aumento > 10% en el test de la marcha de los 6 minutos o la mejora de 1 categoría en la escala funcional de la New York Heart Association. El remodelado ventricular izquierdo se definió como una reducción > 15% en el volumen telesistólico a los 12 meses de seguimiento. Los pacientes con una reducción del volumen > 30% en comparación con el valor basal se consideraron súper-respondedores. Por el contrario, los respondedores negativos tenían un volumen ventricular superior al basal.
La edad media de los pacientes incluidos fue 65 ± 10 años, el 68% eran varones, el 37% tenía miocardiopatía dilatada isquémica, la fracción de eyección ventricular izquierda media fue 26 ± 7% y la duración del QRS 180 ± 22 ms. El QRS basal se acortó significativamente más en la optimización por fusión en el ECG, en comparación con los parámetros nominales (-55,66 ± 17,65 ms frente a -37,81 ± 22,01 ms, respectivamente; p = 0,025). A los 12 meses, el remodelado ventricular izquierdo reverso se alcanzó en una mayor proporción de pacientes del grupo de optimización por ECG 74% frente a 53% [odds ratio (OR) 2,02 (intervalo de confianza (IC) al 95%: 1,08 a 3,76)], respectivamente; p = 0,026). No hubo diferencias significativas en la respuesta clínica (61% frente a 53% [OR 1,43; IC 95%: 0,79 a 2,59)], respectivamente; p = 0,24).
Los autores concluyen que la optimización de dispositivos de TRC basada en la fusión por ECG consigue un mayor remodelado reverso en comparación a la programación por parámetros nominales.
Comentario
La TRC reduce la mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca en pacientes seleccionados con disfunción ventricular y QRS ancho. No obstante, no todos los pacientes responden a este tratamiento (hasta un 30% se consideran clínicamente respondedores y la mitad no consigue un remodelado ventricular reverso). La optimización de los intervalos de estimulación podría mejorar la respuesta. Hasta la fecha, el ecocardiograma se ha considerado el método de referencia, aunque es complejo y requiere mucho tiempo.
En este artículo se ha analizado la utilidad de la programación de dispositivos de TRC basándose en la optimización del QRS. Con este método, los autores han demostrado una mejor respuesta a la TRC empleando criterios de remodelado ventricular reverso, aunque esto no se tradujo en una mejoría funcional o clínica.
Las estrategias para mejorar la respuesta a la TRC se pueden agrupar en 5 categorías:
- La selección de los pacientes.
- El tratamiento de la enfermedad cardiaca de base o coexistente.
- Maximizar la estimulación biventricular.
- Identificar los lugares óptimos de estimulación.
- Optimizar la programación del dispositivo.
Aunque los autores de este trabajo (Trucco et al.) se han centrado en el último punto, es importante considerar al menos los otros restantes para aumentar las probabilidades de éxito.
La optimización de la TRC no es realizada de manera rutinaria en la práctica clínica diaria y no se recoge como una recomendación necesaria en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, ya que los métodos basados en la optimización del dispositivo (ecocardiográficos, basados en ECG, sensores…) frente a los parámetros nominales no han mejorado la respuesta clínica o ecocardiográfica.
En lo referente al mecanismo de optimización guiado por ECG, el retardo AV y VV puede hacerse ajustando en derivaciones precordiales, hasta que se consigan patrones de fusión del complejo QRS entre las ondas de activación del ventrículo izquierdo y derecho. La fusión permite una activación intrínseca del ventrículo derecho por la conducción normal de la rama derecha y produciría una mejor contracción del ventrículo derecho. Además, se obtendría un acortamiento del QRS, que refleja el tiempo de activación ventricular izquierdo, que se asocia a una mejor respuesta a la TRC.
En resumen, el estudio de optimización por métodos ECG es interesante por su aplicabilidad clínica, pero existen limitaciones. Entre estas limitaciones cabe destacar que en el grupo control se hizo una programación del dispositivo por valores nominales en lugar de métodos ecocardiográficos, todos los pacientes tenían bloqueo de rama izquierda y un QRS muy ancho (lo cual limita la validez externa del trabajo), falta de un seguimiento prolongado y a largo plazo, pocos pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, falta de información en lo referente a la distribución de las zonas de cicatriz y el porcentaje de estimulación biventricular. A pesar de estas limitaciones, el estudio está bien diseñado y está dotado de la potencia suficiente para detectar diferencias en las variables de respuesta analizadas.
Referencia
- Trucco E, Tolosana JM, Arbelo E, Doltra A, Castel MÁ, Benito E, Borràs R, Guasch E, Vidorreta S, Vidal B, Montserrat S, Sitges M, Berruezo A, Brugada J and Mont L.
- JACC Clin Electrophysiol. 2018;4:181-189.
Editorial: Optimizing Resynchronization Programming With the Surface Electrocardiogram
- Kenneth C. Bilchick
- JACC: Clinical Electrophysiology Feb 2018, 4 (2) 190-192;DOI: 10.1016/j.jacep.2018.01.003
