Nos encontramos ante uno de las novedades que, probablemente, han despertado mayor expectación en esta edición de Scientific Sessions ACC.18.
Y es que después de FOURIER, el estudio ODYSSEY Outcomes (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) es el segundo ensayo randomizado en el que un inhibidor de PCSK9 demuestra una reducción significativa de eventos cardiovasculares.
Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, que randomiza alirocumab 75-150 mg subcutáneo cada dos semanas frente a placebo, en casi 19.000 pacientes con antecedentes de síndrome coronario agudo (SCA) 1 a 12 meses antes de la inclusión, y con cifras de colesterol LDL ≥ 70 mg/dl a pesar de tratamiento intensivo con estatinas (dosis altas o las máximas toleradas). El objetivo de control de LDL en el estudio establecido entre 25 y 50 mg/dl permitía una titulación ciega de alirocumab, y las cifras de colesterol LDL eran ciegas para el investigador.
Tras un seguimiento medio de 2,8 años se objetivó una reducción del 15% del objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto no fatal, ictus no fatal u hospitalización por angina inestable (HR 0,85; IC 95%: 0,78-0,93; p = 0,0003). La mortalidad total fue de 3,5% en el grupo de alirocumab frente a 4,1% en el grupo control (HR 0,85; IC 95%: 0,73-0,98; p = 0,026). Alirocumab redujo significativamente el infarto no fatal, el ictus isquémico y la angina inestable. Se objetivó una tendencia no significativa a la reducción de la mortalidad cardiovascular en el grupo de alirocumab. En cuanto a eventos adversos, no hubo diferencias significativas en las dos ramas de tratamiento, salvo un pequeño aumento de las reacciones locales en el punto de inyección.
Comentario
Estamos, por tanto, ante un estudio positivo, que revalida el lugar de los inhibidores de la PCSK9 en pacientes con cardiopatía isquémica y bajo tratamiento médico óptimo como una estrategia hipolipemiante eficaz y segura en la reducción de eventos duros. El análisis post hoc de los datos despeja un aspecto importante en la selección de pacientes para aplicar una estrategia farmacológica que sin duda es muy cara: el beneficio es más contundente en aquellos pacientes que en el momento de la inclusión tenían cifras de LDL por encima de 100 mg/dl, en los que se objetivó una reducción significativa del 24% para el objetivo primario, del 29% para la mortalidad de cualquier causa y del 31% de la mortalidad cardiovascular. El número necesario a tratar (NNT) estimado para evitar un MACE con alirocumab es de 64 en el ensayo global, y de 29 en el subgrupo de LDL > 100 mg/dl. En su presentación, Gabriel Steg recalcó que una reducción del 15% del objetivo primario (MACE) está en el rango del beneficio de aspirina en ese contexto (post-ACS), contexto en el que ni siquiera las estatinas han demostrado reducción de mortalidad total.
En la pasada reunión del ACC se presentaron los resultados del estudio FOURIER con evolucumab, con una reducción del 15% del objetivo primario y sin reducción de mortalidad tras un seguimiento medio de 2,2 años en pacientes con enfermedad coronaria estable. Son varias las cuestiones que se plantean con estos resultados.
- ¿Se necesitan estudios con seguimientos más largos para demostrar reducción de mortalidad cardiovascular?
- ¿Debe bajar el objetivo de control de colesterol LDL a < 50 mg/dl en pacientes tras SCA?
- ¿Podemos hablar de un efecto de clase entre alirocumab y evolucumab?
- ¿Qué impacto tienen estas terapias desde el punto de vista fármaco-económico y cómo hacer una buena implementación?
Sin duda, tras la presentación de ODYSSEY Outcomes, el debate está servido.
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