Este estudio intenta determinar los predictores, el grado de mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el curso temporal de los pacientes portadores de marcapasos (MP) que requieren un upgrade hacia la terapia de resincronización cardiaca (TRC).
La estimulación crónica del ventrículo derecho en portadores de marcapasos (MP) es deletérea en algunos pacientes, llevando a una progresiva disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI). En el estudio de Xue‐Hua Zhang et al. 1, hasta un 26% de los pacientes desarrollaban insuficiencia cardiaca con un seguimiento medio de 7,8 años (si bien es verdad, que muchos de ellos en contexto de enfermedad coronaria e incluso infarto agudo de miocardio). Por otro lado, la TRC ha demostrado que puede revertir este proceso e incluso normalizar la función sistólica del VI.
Analizaron de forma retrospectiva todos los TRC realizados como upgrade desde MP en el Hospital Universitario de Pensilvania, en el periodo 2003-2016. De un total de 472 procedimientos de upgrade, solo seleccionaron a los 69 pacientes con FEVI normal, en los que se había objetivado un deterioro de la FEVI tras el implante de MP de más del 10% y FEVI < 50% (tenían ecocardiograma antes del implante y en el seguimiento). Además se excluyeron aquellos pacientes en los que existía la posibilidad de que el deterioro de la FEVI fuese debido a otro motivo (cardiopatía isquémica o valvular, taquimiocardiopatía, etc.). Se requería también, como es lógico, la presencia de más de un 20% de estimulación ventricular. El upgrade se podía realizar hacia TRC con o sin desfibrilador. Se definió como respuesta a la TRC una mejoría de la FEVI de > 5%.
El porcentaje de estimulación de los pacientes antes de la TRC era del 95%. La FEVI mejoró desde el 29% basal hasta un 45% en los 69 pacientes con sospecha de miocardiopatía inducida por la estimulación de MP. Además, 59 (85%) fueron respondedores a la TRC con una mejoría de la FEVI de más del 5%, y en 49 (71%) la mejoría de la FEVI fue de más del 10% con un seguimiento de 7 meses. Esta mejoría de la FEVI se objetivó ya desde los primeros 3 meses en la mayoría de los pacientes, aunque el beneficio se extendía y aumentaba más allá hasta el año de seguimiento. Esta mejoría era comparable en los pacientes con FEVI muy disminuida. Así, a los 3 meses, en los 39 pacientes que tenían disfunción severa del VI, la FEVI pasaba del 26% al 37%.
Entre los predictores de respuesta a la TRC, en el análisis multivariante, se objetivó que tener un QRS estrecho previo al implante de marcapasos se asociaba con una mejoría de la FEVI tras la TRC (análisis complejo en el que se excluía a los pacientes con bloqueo de rama completo).
Se puede concluir que en los pacientes que desarrollan disfunción ventricular tras el implante de un marcapasos convencional en ventrículo derecho, el upgrade a TRC produce una gran mejoría de la FEVI desde los primeros meses, y en la mayoría de los pacientes (86%), pasando de una FEVI media del 29% al 45%. El tener un QRS estrecho previo al implante del marcapasos, podría ser un predictor de una mejor respuesta a la TRC. Es importante destacar que esta gran mejoría de la FEVI se obtiene al excluir a los pacientes con otras posibles causas de insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular, como la cardiopatía isquémica o valvular.
Otro aspecto que se destaca en el estudio es la rápida mejoría de la FEVI incluso en pacientes con disfunción ventricular muy grave, y que hace que en la mayoría de los casos estos pacientes (el 70% tenía FEVI > 35% a los 3 meses) quede fuera de las indicaciones actuales de un desfibrilador. A pesar de esa mejoría hubo 4 episodios de taquicardia ventricular durante el periodo estudiado, lo que refleja que probablemente permanece un sustrato para las arritmias ventriculares. No hubo episodios de fibrilación ventricular y los episodios terminaron espontáneamente (2 pacientes) o mediante terapia antitaquicardia (otros 2). Queda pues, sin responder, la pregunta de si es mejor implantar a estos pacientes un TRC con desfibrilador desde un primer momento, o plantearlo como una segunda opción si no se produce una mejoría de la FEVI o como prevención secundaria si desarrolla el paciente arritmias ventriculares.
Comentario
La estimulación ventricular derecha es deletérea en algunos pacientes, debido a la asincronía electromecánica que origina y se debe intentar minimizar la estimulación del ventrículo derecho, sobre todo en pacientes con conducción auriculoventricular no deteriorada (por ejemplo, en los casos en los que la indicación es por disfunción sinusal). Aunque se produce en una minoría de todos los pacientes con marcapasos, sabemos que el upgrade a TRC permitirá una mejoría sustancial y rápida de la FEVI en la mayoría de ellos, y debemos evaluar cuidadosamente si el paciente se va a beneficiar de la adición de un desfibrilador.
Referencia
Reversal of Pacing-Induced Cardiomyopathy Following Cardiac Resynchronization Therapy
- Shaan Khurshid, Edmond Obeng-Gyimah et al.
- JACC: Clinical Electrophysiology Vol. 4, NO. 2, 2018.
Bibliografía adicional
- Zhang X-H, Chen H, Siu C-W et al. New-onset heart failure after permanent right ventricular apical pacing in patients with acquired high-grade atrioventricular block and normal left ventricular function. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19: 136-41.
