La obstrucción coronaria tardía (OCT) es una complicación infrecuente y poco comunicada tras el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR).

El objetivo de este estudio fue describir la incidencia y las características fisiopatológicas de la OCT tras TAVR, a través de los datos obtenidos de un gran registro internacional multicéntrico. Se recogieron retrospectivamente los datos de un registro internacional multicéntrico con 18 centros entre noviembre de 2005 y diciembre de 2016.

Durante el periodo del estudio se identificaron 38 OCT (incidencia del 0,22%) de un total de 17.092 TAVR. La OCT ocurrió más frecuentemente tras procedimientos de valve in valve (0,89% frente a 0,18%; p < 0,001) y si las válvulas autoexpandibles eran utilizadas en el procedimiento índice (0,36% frente a 0,11% balón-expandibles; p < 0,01). La OCT se presentó más frecuentemente ≤ 24 horas tras TAVR (47,4%; n = 18), seis (15,8%) ocurrieron entre 24 horas y ≤ 7 días mientras que las restantes 14 (36,8%) tras más de 60 días. La presentación más frecuente fue la parada cardiaca (31,6%; n = 12), seguida de infarto de miocardio con elevación de ST (23,7%; n = 9). La coronaria izquierda fue la arteria obstruida en la mayoría de los casos (92,1%; n = 35). Se realizó angioplastia en la mayoría de los casos (74,3% tronco coronario; 60% coronaria derecha) con implante exitoso de stent en el 68,8%. La mortalidad intrahospitalaria total fue del 50% (n = 19) y fue mayor si la OCT se presentaba ≤ 7 días desde el procedimiento índice (62,5% frente a 28,6%; p = 0,09).

La OCT tras TAVR es un fenómeno raro que se asocia con una alta mortalidad intrahospitalaria. Los clínicos deberían tener en cuenta que la obstrucción puede ocurrir tras el TAVR y tener un umbral bajo para realizar una coronariografía si hay sospecha clínica.

Comentario

El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica mediante reemplazo valvular se está convirtiendo en un procedimiento habitual en nuestra práctica clínica y ya supone una de las técnicas fundamentales en la cardiología intervencionista con un gran volumen de intervenciones.

Las complicaciones habituales, como por ejemplo la necesidad de estimulación definitiva, son bien conocidas y se realiza una observación exhaustiva para su diagnóstico y tratamiento precoz. Sin embargo, la generalización de la técnica hace necesario que se conozcan y se tengan en cuenta también las complicaciones menos frecuentes.

Una de ellas es la oclusión coronaria. En la mayoría de las ocasiones ocurre durante el implante de la válvula y antes de finalizar el procedimiento lo que permite un diagnóstico sencillo y posibilidad de tratamiento inmediato, sin embargo, también pueden producirse más tardíamente.

Este estudio analiza, con base en un registro multicéntrico con 17.092 TAVR, las características de las oclusiones coronarias tardías, su distribución temporal, los mecanismos fisiopatológicos implicados, el tipo de válvula relacionada y los resultados clínicos.

Como hallazgos más importantes:

• Casi la mitad de las oclusiones se produjo durante las primeras 24 horas y hasta un 15% más en los primeros 7 días.
• Se identificaron los siguientes predictores de oclusión: altura del ostium coronario < 12 mm, diámetro del seno de Valsalva < 30 mm, prótesis autoexpandibles (frente a balón) y procedimiento valve in valve.
• La presentación más frecuente fue la parada cardiaca, seguida de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), que se trataron de forma invasiva en un 70% con un 68,8% de implante de stent.
• La mortalidad intrahospitalaria fue elevada (50%), y mayor si la oclusión se presentaba ≥ 7 días.

Estos datos ayudan a caracterizar una complicación que aunque infrecuente irá aumentando su relevancia clínica según avance la TAVR en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. A pesar de ello, los predictores que se identifican estaban presentes en una baja proporción de pacientes, lo que supone que el nivel de sospecha de oclusión es bajo.

En cuanto al mecanismo fisiopatológico, los autores exponen que en oclusiones tempranas podría deberse a trombosis en el seno de Valsalva mientras en que las tardías se combinaría la trombosis con una hiperplasia endotelial sobre la prótesis.

Conforme avanza la progresión de la técnica y se aumenta el número de candidatos potenciales, se irán realizando procedimientos en pacientes con características anatómicas menos favorables y potencialmente más proclives a la oclusión coronaria por lo que esta complicación deberá tenerse más en cuenta, tanto en la indicación de la técnica como en la vigilancia y el tratamiento posteriores.

Referencia

Delayed Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Replacement

• Richard J. Jabbour, Akihito Tanaka, Ariel Finkelstein, Michael Mack, Corrado Tamburino, Nicolas Van Mieghem, Ole de Backer, Luca Testa, Pamela Gatto, Paola Purita, Zouhair Rahhab, Verena Veulemans, Anja Stundl, Marco Barbanti, Roberto Nerla, Jan Malte Sinning, Danny Dvir, Giuseppe Tarantini, Molly Szerlip, Werner Scholtz, Smita Scholtz, Didier Tchetche, Fausto Castriota, Christian Butter, Lars Søndergaard, Mohamed Abdel-Wahab, Horst Sievert, Ottavio Alfieri, John Webb, Josep Rodés-Cabau, Antonio Colombo and Azeem Latib.
• Journal of the American College of Cardiology Apr 2018, 71 (14) 1513-1524; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.01.066.