La recomendación de la práctica de ejercicio físico y cómo indicarlo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) suponen un desafío debido a la preocupación por desencadenar arritmias ventriculares y porque no se ha establecido un beneficio clínico previamente en esta población.

Los autores de este estudio se propusieron determinar si el entrenamiento de intensidad moderada mejora la capacidad de ejercicio en adultos con MCH sin aumentar la tasa de eventos adversos.

Se diseñó como un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 136 pacientes con MCH entre abril de 2010 y octubre de 2015. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, el primero entraba en un programa de 16 semanas de ejercicio de intensidad moderado (n = 67) o actividad habitual (n = 69). El objetivo primario fue el cambio en el pico de consumo oxígeno desde el inicio hasta las 16 semanas.

(media de edad, 50,4 [desviación estándar –SD–, 13,3] años; con un 42% de mujeres), 113 (83%) completaron el estudio a las 16 semanas, el cambio en el promedio de consumo de oxígeno pico fue de +1,35 ml/kg/min (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,50- 2,21) entre los participantes del grupo de ejercicio moderado y de +0,08 ml/kg/min (IC 95%: –0,62-0,79) entre los participantes del grupo de actividad habitual (diferencia entre grupos 1,27 [IC 95%: 0,17-2,37]; p = 0,02).

Durante el periodo de seguimiento no se observaron arritmias ventriculares sostenidas, paro cardiaco súbito, choques apropiados con desfibrilador o muerte en cualquiera de los grupos.

En este estudio preliminar que involucra a pacientes con MCH, el ejercicio de intensidad moderada en comparación con la actividad habitual resultó en un aumento estadísticamente significativo pero pequeño en la capacidad de ejercicio a las 16 semanas.

Comentario

En la MCH no está clara la seguridad de la práctica de ejercicio moderado, y la práctica de deporte de competición está contraindicada según las últimas guías de práctica clínica americanas, todo ello bajo la premisa de prevenir arritmias graves desencadenadas por la descarga catecolaminérgica, los desequilibros hidroelectrolíticos y los cambios de ritmo provocados por la actividad física.

Por eso, la importancia de este tipo de ensayos clínicos que representa un inicio en el estudio de la indicación de ejercicio físico en pacientes con MCH, y aunque los resultados son preliminares, nos permiten intuir que la práctica de ejercicio física puede ser beneficiosa e incluso segura en un subgrupo de pacientes con esta entidad.

Para este trabajo, la prescripción del ejercicio se realizó mediante el cálculo de la reserva de la frecuencia cardiaca (FC) derivada de una prueba de esfuerzo con consumo de oxígeno, que buscaba para mantener un entrenamiento moderado con un objetivo en torno al 70% de la frecuencia cardiaca máxima predicha. Los entrenamientos no fueron supervisados, y la mayoría realizó ciclismo, entrenamiento en elíptica o ejercicio a pie (caminar o carrera ligera).

En cuanto a los resultados, es verdad que existe mejora en el pico de consumo de oxígeno (VO₂), lo cual apoyaría la eficacia para mejorar la forma física, pero como nos explica el editorial de Owens et al., la mejora entre los grupos de 1,27 ml/kg/min es pequeña y de importancia clínica discutible en una cohorte de pacientes asintomáticos (NYHA [New York Heart Association] clase I). Sin embargo, nos explica que este resultado podría ser una subestimación del verdadero efecto debido a las pérdidas de seguimiento y la corta duración del estudio (4 meses).

El grupo estudiado fue de bajo riesgo ya que el porcentaje de pacientes que tenía obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI), arritmias ventriculares previas, gran carga de realce tardío de gadolinio o que presentaran sintomatología compatible con angina o insuficiencia cardiaca era bajo. Pero a pesar de que esto limita la capacidad para extrapolar los resultados, es cierto que la gran mayoría de pacientes con MCH están en categoría de bajo riesgo.

Uno de los hallazgos interesantes es que no se observaron cambios en la estructura cardiaca ni de los gradientes ni un aumento de la fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-pro-BNP), todo lo cual sugiere que el entrenamiento de intensidad moderada no conlleva un aumento significativo de eventos adversos en esta población de bajo riesgo, aunque las limitaciones del estudio como la ausencia de cegamiento, el pequeño tamaño de la muestra y la corta duración de seguimiento no permiten hacer una inferencia fidedigna de la seguridad de esta intervención.

Lo que viene a traducir este estudio es el cambio en la concepción acerca de la MCH a lo largo de los años y en especial lo concerniente al pronóstico que se ha modificado considerablemente; actualmente sabemos que esta presenta un curso benigno, con una tasa de mortalidad inferior al 1% y una expectativa de vida normal o incluso se ha llegado a describir que es mejor que de la población general. Esto debe hacernos reconsiderar en la posibilidad de que la práctica de ejercicio físico pueda ser una intervención deseable dados sus indudables beneficios cardiovasculares sobre todo a largo plazo, asumiendo que en el subgrupo de pacientes de bajo riesgo no suponga un incremento en la tasa de eventos adversos.

Previamente ya se había sugerido la seguridad de la práctica de actividad física en pacientes con MCH. Se ha descrito que la presencia de arritmias malignas durante el esfuerzo en la MCH es relativamente rara¹. Asimismo, otro estudio retrospectivo ha observado que la mayoría de las MS en la MCH no ocurre durante el ejercicio². Pero aún falta evidencia para establecer el beneficio y la seguridad del ejercicio físico en estos pacientes.

Otra cosa que debemos tener en cuenta es que la restricción de la actividad física supone un importante trastorno psicológico para los pacientes con MCH, sobre todo en aquellos que son deportistas. Y está descrito que los pacientes diagnosticados de MCH presentan una clara disminución de la actividad física, con aumento de peso y del nivel de estrés emocional³ con los efectos deletéreos que esto conlleva a largo plazo en un subgrupo de pacientes con expectativa de vida normal.

Todo esto hace necesario el estudio de la seguridad y del beneficio de la práctica deportiva en pacientes con MCH, y este estudio inicia la senda que podría llevar a estratificar mejor a aquellos que pueden beneficiarse de los efectos favorables del ejercicio regular sin exponerlos a un aumento significativo del riesgo de eventos desfavorables.

Referencia

Effect of Moderate-Intensity Exercise Training on Peak Oxygen Consumption in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: A Randomized Clinical Trial

• Sara Saberi, Matthew Wheeler, Jennifer Bragg-Gresham, Whitney Hornsby, Prachi P. Agarwal, Anil Attili, Maryann Concannon, AnnikaM. Dries, Yael Shmargad, Heidi Salisbury, Suwen Kumar, Jonathan Herrera, Jonathan Myers, Adam S. Helms, Euan A. Ashley, Sharlene M. Day.
• JAMA. 2017;317(13):1349-1357.

Bibliografía

1. Gimeno JR, Tome-Esteban M, Lofiego C, Hurtado J, Pantazis A, Mist B et al. Exercise-induced ventricular arrhythmias and risk of sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2599-605.
2. Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C, Maeda C, Harmon K, Eisenberg M et al. Causes, and Survival Trends From Cardiovascular-Related Sudden Cardiac Arrest in Children and Young Adults 0 to 35 Years of Age. A 30-Year Review. 2012;126(11):1363-72.
3. Luiten RC, Ormond K, Post L, Asif IM, Wheeler MT, Caleshu C. Exercise restrictions trigger psychological difficulty in active and athletic adults with hypertrophic cardiomyopathy. Open Heart. 2016;3(2):e000488.