En pacientes con fibrilación auricular (FA) el cierre de la orejuela izquierda (COI) con el dispositivo Watchman previene el tromboembolismo desde la OI, sin embargo, pueden formarse trombos en la cara auricular del dispositivo y embolizarse.
Este estudio analizó la incidencia, predictores y resultados clínicos de la trombosis relacionada con el dispositivo (TRD), utilizando grandes series de pacientes sometidos a implante de Watchman en ensayos clínicos.
Se estudiaron los brazos de dispositivo de 4 ensayos clínicos prospectivos: PROTECT-AF (n = 463), PREVAIL (n = 269), CAP (n = 566) y CAP2 (n = 578). Se realizaron ecocardiogramas transesofágicos (ETE) de control a los 45 días y 12 meses en todos los pacientes y también a las 6 meses en ensayos clínicos aleatorizados. Se analizó la incidencia de TRD en estos ETE (y en otros ETE no programados) y los resultados clínicos de ictus posprocedimiento o embolismos sistémicos ajustados por CHA2DS2-VASC y HAS-BLED.
De los 1.739 pacientes que recibieron el implante (7.159 pacientes-año; CHA2DS2-VASC= 4,0), se identificó TRD en 65 pacientes (3,74%). Las tasas de embolismo sistémico con y sin TRD fueron de 7,46 y 1,78 por 100 pacientes-año (ratio de tasas ajustada 3,55; IC 95%: 2,18-5,79; p < 0,001), y las de embolismo sistémico 6,28 y 1,65 por 100 pacientes-año (ratio de tasas ajustada 3,22; IC 95%: 1,90-5,45; p < 0,001). En el análisis multivariante, los predictores de TRD fueron: historia de ictus o AIT (OR 2,31; IC 95%: 1,26-4,25; p = 0,007), FA permanente (OR 2,24; IC 95%: 1,19-4,20; p = 0,012), enfermedad vascular (OR 2,06; IC 95%: 1,08-3,91; p = 0,028), diámetro de OI (OR 1,06 por cada mm de incremento; IC 95%: 1,01-1,12; p = 0,019), FEVI (OR 0,96 por cada 1% de incremento; IC 95%: 0,94-0,99; p = 0,019). La TRD y el embolismo sistémico ocurrieron en el mismo paciente en 17 de 65 pacientes (26,3%). De los 19 eventos de embolismo sistémico en estos pacientes con TRD, 9 de 19 (47,4%, y 12 de 19 (63,2%) ocurrieron entre un mes y 6 meses de la detección de TRD. Inversamente, tras COI, la mayoría de los embolismos sistémicos (123 de 142, 86,6%) ocurrieron en pacientes sin TRD.
Tras el COI con Watchman, la TRD (~3,7%) no es frecuente, pero cuando se presenta está asociada con un mayor riesgo de ictus o embolismo sistémico.
Comentario
La fibrilación auricular es la arritmia más prevalente en la población occidental y su mayor complicación es el tromboembolismo, tanto cerebral en forma ictus como sistémico. Esta complicación supone una alta mortalidad y disminución en la calidad de vida.
La anticoagulación oral, tanto con warfarina como con anticoagulantes directos, supone un tratamiento de alta efectividad para la prevención de los fenómenos tromboembólicos, y una adecuada indicación en función del riesgo mejora las tasas de ictus en estos pacientes. Sin embargo, el beneficio en la prevención de tromboembolismo tiene su otra cara de la moneda en los sangrados, que también suponen una complicación frecuente.
Para pacientes en los que no se puede indicar la anticoagulación por un riesgo de sangrado inasumible o en los que a pesar de este tratamiento se producen ictus el cierre percutáneo de la orejuela izquierda es una alternativa que se está mostrando moderadamente efectiva y ofrece una solución segura a esta población.
La introducción de un material extraño en una cámara cardiaca que se expone a la circulación sanguínea presenta, hasta su completa endotelización, un riesgo de formación de trombos sobre la cara auricular del dispositivo. Aunque se han descrito incidencias variables estas están en torno a un 5% de los casos, por lo que se debe estar alerta a esta complicación mediante protocolos de detección a través de ETE, ya que su desarrollo obliga a reintroducir la anticoagulación, que en estos pacientes ya suponía un alto riesgo.
Los autores de este artículo analizan una gran cohorte de pacientes sometidos a cierre percutáneo de orejuela izquierda mediante implante de dispositivo Watchman formada por los brazos de intervención de 4 grandes estudios: PROTECT-AF, PREVAIL, CAP y CAP2 y analizan tanto la incidencia global como los predictores de trombosis relacionados con el dispositivo (TRD) y su relación con los resultados clínicos.
Los resultados más importantes fueron:
- La incidencia total de TRD fue del 3,7%.
- Ante una TRD se aumenta el riesgo de ictus y embolismo sistémico (RR 3,55 y 3,22 respectivamente).
- Existe una relación temporal entre la TRD y los eventos tromboembólicos.
- Los factores predictores de TRD identificados fueron: FA permanente, historia de ictus/AIT, enfermedad vascular, mayor diámetro de OI y menor fracción de eyección.
- La incidencia detectada, aunque pueda parecer baja, nos tiene que hacer estar alerta y cumplir de forma estricta los protocolos de detección y más aún los regímenes de tratamiento antitrombótico con anticoagulantes y antiplaquetarios.
Sin embargo, hay que destacar que, aunque existe una relación temporal entre la detección de la TRD y el desarrollo de ictus/embolismo que apoya la existencia de causa efecto, la mayoría de los eventos ocurrieron sin que se detectase TRD. Por ello, podemos concluir que aunque la TRD aumenta el riesgo, su ausencia no lo elimina.
En cuanto a los predictores de TRD, aunque nos pueden ofrecer una cierta intuición acerca del riesgo, no permiten realizar una estimación del riesgo que pueda tener implicaciones clínicas por su baja capacidad de predicción (estadístico C bajo).
Por último, hay que tener en cuenta dos datos muy elocuentes: en la mayoría (73,8%) de los pacientes con TRD no se desarrolló ningún evento tromboembólico y en la mayoría de los pacientes con eventos tromboembólicos no se detectó TRD previamente.
Como mensaje más relevante de este estudio que pudiera tener aplicación clínica está la necesidad de un cumplimiento estricto de los regímenes de tratamiento antitrombótico para evitar la TRD, y de los protocolos de detección de TRD para, en caso de su desarrollo, poder iniciar tratamiento lo más precozmente posible.
Referencia
Device-Related Thrombus After Left Atrial Appendage Closure: Incidence, Predictors, and Outcomes
- Srinivas R. Dukkipati, Saibal Kar, David R. Holmes, Shephal K. Doshi, Vijendra Swarup, Douglas N. Gibson, Brijeshwar Maini, Nicole T. Gordon, Michael L. Main, Vivek Y. Reddy
- Circulation. 2018;CIRCULATIONAHA.118.035090, originally published May 11, 2018.
