La resonancia magnética (RM) es una técnica precisa para la evaluación cuantitativa de la insuficiencia mitral (IM) orgánica. Este estudio comparó el poder discriminativo de la cuantificación mediante RM con la ecocardiografía Doppler para identificar a pacientes asintomáticos con IM orgánica y predecir eventos adversos.
Se estudiaron a 258 pacientes asintomáticos (edad media 63 ± 14 años, 60% hombres) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (> 60%) e IM orgánica crónica moderada y grave (flail 25%, prolapso 75%), definidos mediante los estándares establecidos para la ecocardiografía Doppler. A todos los pacientes se les realizó una RM para cuantificar el volumen regurgitante mitral (VR) al restar el volumen anterógrado aórtico al volumen sistólico total del ventrículo izquierdo. La IM severa se definió por un VR ≥ 60 ml.
El VR medio obtenido por ecocardiografía Doppler fue 17,1 ml mayor que el VR obtenido por RM (p < 0,05). Hubo concordancia en la clasificación de la severidad de la IM con ambas técnicas en 197 pacientes (76%), de los que 62 (31%) tenían IM moderada y 135 (69%) tenían IM severa. En los 61 pacientes restantes (24%) hubo hallazgos discordantes (IM moderada por RM-severa por eco; IM severa por RM-moderada por eco) entre las dos técnicas. La mayoría de estas diferencias en la gradación se observó en pacientes con flujo sistólico tardío o múltiples jets (ambos con un índice κ < 0,20). En los pacientes con jets excéntricos hubo concordancia moderada (κ = 0,53; IC 95%: 0,41-0,64) y se observó una muy buena concordancia (κ = 0,90; IC 95%: 0,82-0,98) en los pacientes con jets holosistólicos, centrales y únicos. Durante una mediana de seguimiento de 5,0 años (rango intercuartílico 3,5-6,0 años), 38 pacientes (15%) fallecieron y 106 (41%) tuvieron un combinado de muerte-indicación de cirugía valvular. En análisis de regresión de Cox, el volumen telesistólico indexado del ventrículo izquierdo, el VR y el grado de IM (severa frente a moderada) obtenidos mediante RM a través de las definiciones establecidas para la ecocardiografía, fueron predictores independientes de mortalidad por todas las causas (p < 0,05). El VR medido con la RM mostró una mayor área bajo la curva para predecir la mortalidad (0,72) o el combinado mortalidad-indicación para cirugía de la válvula mitral (0,83).
Los hallazgos del estudio sugieren que la evaluación de la IM orgánica con la RM cardiaca puede identificar mejor a los pacientes con IM severa y predecir resultados adversos en comparación con la ecocardiografía, lo que justifica un seguimiento estrecho y tal vez una cirugía valvular mitral precoz.
Comentario
La IM orgánica o primaria es una de las valvulopatías más frecuentes y para decidir qué pacientes son candidatos para cirugía, las diferentes guías clínicas hacen énfasis en la severidad, por lo que identificar con precisión la IM grave de la no grave tiene importancia clínica.
La ecocardiografía sigue siendo la técnica más comúnmente empleada y es la reconocida por las guías para evaluar la gravedad de la IM y pese a sus múltiples ventajas (disponibilidad, economía, portabilidad, resolución espacial del eco transesofágico para valoración del mecanismo), los métodos de cuantificación (el cálculo del orificio regurgitante efectivo, volumen regurgitante y vena contracta) tienen limitaciones importantes que se derivan de las características de la IM (geometría del orificio, presencia de jets excéntricos o mútiples, etc.), la alta variabilidad intraobservador e interobservador y la falta de un único parámetro que sea realmente reproducible. Además, los signos ecocardiográficos de apoyo para la gradación de la severidad (dilatación de aurícula izquierda y ventrículo izquierdo, hipertensión pulmonar, etc.) pueden estar asociados a otros procesos patológicos.
Las pautas actuales de las guías destacan la fracción de eyección ventricular izquierda y el volumen telesistólico como parámetros para determinar qué pacientes son candidatos para la cirugía y la RM, que se ha convertido en el estándar de oro para la cuantificación de los volúmenes, podría ser una herramienta muy útil para el seguimiento de estos pacientes, especialmente aquellos en los que la valoración ecocardiográfica plantea desafíos. Con la RM, la cuantificación de la severidad de la IM tiene la ventaja de no depender de las características del chorro de regurgitación y los cálculos realizados para la cuantificación del VR, de los volúmenes ventriculares y función ventricular se obtienen a partir de parámetros precisos y reproducibles. Además, la RM podría identificar mejor en pacientes asintomáticos la indicación de cirugía y esto es algo que destacan en su editorial Delgado V. y Gregory Hundley W; los resultados del trabajo de Pernicka et al. demuestran que un VR ≥ 50 ml medido con la RM predice con una sensibilidad y especificidad el 77 y 78% respectivamente, el objetivo combinado de mortalidad o indicación de cirugía en pacientes asintomáticos con IM grave.
En síntesis, los hallazgos del estudio de Pernicka et al. avalan las recomendaciones del uso de la RM para la valoración de la severidad de la IM y esta técnica podría ayudar a definir el momento óptimo para la cirugía, especialmente en los pacientes asintomáticos.
Referencia
- Martin Penicka, Jan Vecera, Daniela C. Mirica, Martin Kotrc, Radka Kockova, Guy Van Camp.
- Circulation. 2018;137:1349-1360
