Estudio que compara el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stents liberadores de fármacos (DES) frente a stents metálicos (BMS) en bypass de safena a medio plazo (5 años).
Los pacientes con isquemia miocárdica y estenosis ≥ 50% en bypass de safena fueron randomizados a recibir DES o BMS. El objetivo primario fue un combinado de muerte, infarto de miocardio (IM) o revascularización de la lesión diana (TLR). Tras el procedimiento los pacientes fueron tratados con aspirina y clopidogrel durante al menos 6 meses y se realizó cateterismo de control a los 6-8 meses de la revascularización.
Se incluyeron un total de 610 pacientes (DES n = 303, BMS n = 307). El evento primario ocurrió en 159 pacientes (55,5%) en el grupo DES frente a 157 (53,6%) en el grupo BMS (HR 0,98; IC 95%: 0,79-1,23; p = 0,89). En relación al seguimiento, el evento primario fue significativamente menor en el grupo DES a 1 año (HR 0,64; IC 95%: 0,44-0,94; p = 0,02) pero no posteriormente (HR 1,24; IC 95%: 0,94-1,63; p = 0,13). No hubo diferencias en mortalidad o IM entre los grupos (HR 0,85; IC 95%: 0,64-1,12; p = 0,24). TLR fue significativamente menor en el grupo DES durante el primer año (HR 0,49; IC 95%: 0,28-0,86; p = 0,01) pero no a los 5 años de seguimiento (HR 1,20; IC 95%: 0,87-1,64; p = 0,27).
Los autores concluyen que en ICP sobre bypass de safena, la ventaja que proporcionan los DES a 1 año se pierde a los 5 años de seguimiento.
Comentario
El intervencionismo percutáneo sobre injertos de vena safena representa en torno al 5% de todos los procedimientos y, en general, representa la técnica de revascularización preferible en pacientes con cirugía coronaria previa. Son pocos los ensayos que han comparado DES frente a BMS en este escenario y los que hay tienen un tamaño de muestra limitado y un seguimiento relativamente corto. Cabe destacar el estudio DIVA (Drug eluting Stetns vs Bare Metal Stents In Saphenous Vein Graft Angioplasty), publicado en 2017, que no encontró diferencias estadísticamente significativas entre DES y BMS a 12 meses de seguimiento.
En el presente estudio no hubo diferencias entre los dos grupos de stents a los 5 años de seguimiento, aunque los DES mostraron ventajas inicialmente (fundamentalmente reducción de TLR). En conjunto, este trabajo resalta las diferentes condiciones fisiopatológicas existentes entre la “degeneración” del injerto de safena y la arteriopatía coronaria aterosclerótica, y pone en relieve la pérdida de beneficio con el tiempo de los DES en los bypass. Por este motivo, entre otros, intentamos cada vez más revascularizar la arteria nativa (procedimiento generalmente complejo por la progresión de la enfermedad aterosclerótica) en vez del bypass venoso.
Entre las principales limitaciones del estudio podemos destacar la proporción importante de pacientes que recibieron DES “antiguos”, la terapia antiagregante doble solo con clopidogrel y la falta de información sobre la duración de la terapia antitrombótica.
Sería muy interesante confirmar estos resultados con dispositivos y antiagregantes más “actuales”.
Referencia
Efficacy Over Time With Drug-Eluting Stents in Saphenous Vein Graft Lesions
- Colleran R, Kufner S, Mehilli J, Rosenbeiger C, Schüpke S, Hoppmann P, Joner M, Mankerious N, Fusaro M, Cassese S, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, Richardt G, Ibrahim T, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A, Byrne RA; ISAR-CABG Investigators.
- J Am Coll Cardiol 2018;71(18):1973-1982. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.03.456
