El objetivo de este estudio fue determinar si la falta de reserva contráctil del ventrículo derecho (VD) en el ecocardiograma de esfuerzo podría ser un predictor de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con insuficiencia mitral primaria que se someten a cirugía precoz.
Se realizó un estudio exhaustivo que incluía un ecocardiograma de reposo y de esfuerzo en 142 pacientes asintomáticos (58 ± 21 años, 68% varones, clase funcional de la New York Heart Association ≤ 2) con insuficiencia mitral severa aislada y función ventricular izquierda preservada (fracción de eyección > 60%, diámetro telesistólico < 45 mm), que se sometieron a un reemplazo valvular mitral (n = 20) o una reparación. Los eventos cardiovasculares mayores se definieron como la ocurrencia de fibrilación auricular, ictus, hospitalizaciones de causa cardiaca o muerte. La función ventricular derecha en reposo se analizó en cada paciente en reposo y esfuerzo con la medición ecocardiográfica de la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE).
Después de una mediana de seguimiento de 30 meses (rango intercuartílico 16-60 meses), los eventos cardiovasculares mayores ocurrieron en 48 (34%) pacientes. Utilizando un modelo Bayesiano, entre todas las características (incluyendo el tipo de cirugía), el TAPSE durante el ejercicio fue el mejor predictor del pronóstico (hazard ratio [HR] 0,91; intervalo de confianza [IC] al 95%: 0,86 a 0,96). Otros predictores probables fueron el cambio fraccional de área del VD durante el ejercicio (HR 0,02; IC 95%: 0,00-0,80), el sexo masculino (HR 0,40; IC 95%: 0,21-0,75) y el diámetro basal del VD (HR 1,06; IC 95%: 0,98-1,14). En la curva ROC (receiver operating characteristic), un TAPSE de esfuerzo < 26 mm se empleó como punto de corte para definir la disfunción ventricular derecha, con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 86%. La supervivencia libre de eventos a los 5 años fue significativamente más baja en el grupo de pacientes que no presentaron reserva contráctil durante el esfuerzo: 43,9% (IC 95%: 31,3-61,4%) frente a 75,8% (IC 95%: 64,8-88,7).
Los autores concluyen que la ausencia de reserva contráctil del VD durante el esfuerzo es un predictor de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia mitral severa que se someten a cirugía mitral precoz.
Comentario
La insuficiencia mitral es una de las valvulopatías más comunes y conduce a una dilatación y disfunción ventricular izquierda progresiva, fibrilación auricular e hipertensión pulmonar. En pacientes con insuficiencia mitral severa, asintomáticos y sin disfunción ventricular, la indicación de cirugía es controvertida. Algunos autores proponen un seguimiento estrecho, y otros un manejo agresivo si el riesgo quirúrgico es bajo y las probabilidades de reparación son elevadas para prevenir el daño ventricular irreversible. En los casos asintomáticos el ecocardiograma de esfuerzo puede ser útil para objetivar la clase funcional y valorar el desarrollo de hipertensión pulmonar durante el ejercicio.
Estudios previos han demostrado que el valor de TAPSE tiene una gran capacidad para predecir el pronóstico en pacientes con insuficiencia mitral. En el presente estudio, Vitel et al. analizan el valor de la reserva contráctil del VD, empleando un punto de corte de TAPSE de 26 mm para definir la disfunción de VD. Los resultados muestran que un TAPSE de esfuerzo < 26 mm se asocia a más eventos en el posoperatorio, incluida una menor supervivencia a 5 años en pacientes con insuficiencia mitral severa paucisintomática intervenidos de manera precoz (antes de desarrollar síntomas que pudieran estar relacionados con la valvulopatía mitral).
La determinación de la función ventricular derecha es compleja, debido a la geometría de esta cámara cardiaca, y se recomienda emplear varios parámetros. En este estudio se utilizaron el TAPSE, el valor S’ y el strain longitudinal, pero el TAPSE de esfuerzo fue el que mostró una mayor repercusión pronóstica. Este parámetro es simple, reproducible y fácilmente medible.
Según un modelo tradicional, la disfunción del VD es una consecuencia común de las cardiopatías izquierdas. La remodelación progresiva del ventrículo izquierdo da como resultado un aumento en la presión telediastólica, que causa dilatación de la aurícula izquierda y aumento de la presión poscapilar pulmonar. En la etapa final, la disfunción del VD se desarrolla como una consecuencia directa del aumento de la presión pulmonar. A pesar de esto, se han publicado varios estudios en pacientes con enfermedad valvular izquierda que muestran que la presión pulmonar no es el principal condicionante de la función del VD. De hecho, en este estudio, no hay diferencia significativa en la presión pulmonar de reposo o ejercicio en pacientes con TAPSE < 26 mm frente a TAPSE ≥ 26 mm, y la presión pulmonar no fue un predictor significativo de eventos cardiovasculares durante el seguimiento. Los resultados sugieren que en los pacientes asintomáticos que no tienen reserva contráctil del VD debería plantearse un seguimiento estrecho así como una cirugía precoz.
Las limitaciones del estudio son debidas a que se trata de un registro en un solo centro, y además las conclusiones no serían extrapolables a otros pacientes con insuficiencia mitral que asociaran disfunción ventricular, afectación mitral secundaria o enfermedad coronaria.
Referencia
- Vitel E, Galli E, Leclercq C, Fournet M, Bosseau C, Corbineau H, Bouzille G and Donal E.
- Heart. 2017;104:855-860.
