La insuficiencia cardiaca (IC) se asocia a un número elevado de rehospitalizaciones en los primeros 30 días tras el alta hospitalaria y en el primer año, especialmente en ancianos frágiles. Existen pocos datos de biomarcadores en esta población de alto riesgo.
Este estudio evaluó el valor de niveles plasmáticos precoces tras el alta hospitalaria de ST2, NT-proBNP, CA125 y troponina I ultrasensible, en la evolución a los 30 días y al año en pacientes ancianos frágiles con comorbilidad y con IC, principalmente con fracción de eyección conservada.
Se realizaron análisis de sangre en la primera visita realizada precozmente tras el alta hospitalaria (4,9 ± 2 días). El objetivo primario del estudio fue un combinado de mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por IC a los 30 días y en el primer año tras el alta. De forma aislada, la mortalidad por cualquier causa también se consideró como un objetivo primario, mientras que la hospitalización por IC fue considerada como un evento secundario.
Desde febrero de 2014 hasta noviembre de 2016, 522 pacientes consecutivos atendidos en la STOP HF-Clinic (STructured multidisciplinary outpatient clinic for Old and frail Post-discharge patients hospitalized for HF) fueron incluidos en el estudio (57,1% mujeres, edad 82 ± 8,7 años, índice promedio en la escala de Barthel 70 ± 25, índice promedio en la escala de comorbilidad de Charlson de 5,6 ± 2,2). El evento primario combinado ocurrió en el 8,6% de los pacientes a los 30 días y en el 38,5% al año. En el análisis multivariado, el nivel de ST2 [hazard ratio (HR) 1,53; IC 95%: 1,19-1,97; p = 0,001] fue el único biomarcador predictor de evento a los 30 días; al año, tanto el ST2 (HR 1,34; IC 95%: 1,15-1,56; p < 0,001) como el NT-proBNP (HR 1,19; IC 95%: 1,02-1,40; p = 0,03) mantuvieron valor pronóstico de forma independiente. La adición de los niveles de ST2 y NT-proBNP a un modelo clínico de predicción pronóstica, incrementó el área bajo la curva de 0,70 a 0,75 a los 30 días (p = 0,02) y de 0,71 a 0,74 al año (p < 0,05). Para la mortalidad por cualquier causa al año el ST2 (HR 1,50; IC 95%: 1,26-1,80; p < 0,001) y el CA125 (HR 1,41; IC 95%: 1,21-1,63; p < 0,001) mantuvieron significación estadística en el análisis multivariado. La adición de ST2 y CA125 en el modelo clínico de predicción, incrementó el área bajo la curva de 0,74 a 0,78 (p = 0,03). Para las hospitalizaciones por IC, ST2 fue el único biomarcador predictor de evento en el análisis multivariado, tanto a los 30 días como al año.
Los autores concluyen que en pacientes ancianos frágiles con comorbilidad e ICFEP, el ST2 superó al NT-proBNP en la predicción del riesgo de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por IC. ST2, un marcador subrogado de inflamación y fibrosis, puede ser un mejor marcador predictor de eventos en pacientes de alto riesgo con ICFEP.
Comentario
La identificación precoz de pacientes con IC con elevado riesgo de muerte o rehospitalización es una medida fundamental para intentar mejorar su pronóstico y reducir sus hospitalizaciones, lo cual tendrá un enorme impacto no solo en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, sino también en el aspecto económico. Los pacientes ancianos frágiles y con comorbilidades constituyen un grupo especialmente complejo, cada más frecuente en nuestra práctica clínica diaria, que ha sido muy poco estudiado y en el que es muy complicado utilizar los modelos de estratificación pronóstica más clásicos.
El presente estudio realizado en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, analiza el papel de 4 biomarcadores en la evaluación del riesgo de mortalidad u hospitalización tras un episodio de descompensación de IC, en 522 pacientes ancianos con IC predominantemente con ICFEP, cuya etiología principal es la cardiopatía hipertensiva (39,7%). La determinación de los biomarcadores, así como los índices de comorbilidad (índice de Charlson) y autonomía para las actividades diarias (índice de Barthel) fueron realizados precozmente tras el alta hospitalaria.
Los eventos analizados fueron la mortalidad por cualquier causa y la hospitalización por IC tanto a los 30 días como al año del alta hospitalaria. En esta población especialmente vulnerable, dichos eventos fueron frecuentes (8,6% a los 30 días y 38,5% al año), aunque menos que en otros estudios, lo cual puede ser debido a las diferencias entre las poblaciones analizadas o también al papel en la reducción de ingresos mediante las consultas monográficas de IC, como el STOP HF-Clinic en la que se desarrolla el presente estudio.
El ST2 es una proteína miembro de la familia de receptores de la interleukina 1 y es un marcador de inflamación, de distensión cardiaca y remodelado de la matriz extracelular. En este estudio destaca su papel como predictor de evento a los 30 días (único biomarcador independiente) como al año (junto al NT proBNP) y el valor adicional que añade al ser incorporado a un modelo de predicción pronóstica integrado con otras variables como edad, sexo, diabetes, urea, índice de Charlson e índice de Barthel. Otras ventajas que ofrece es que sus niveles no se modifican con la edad, función renal o índice de masa corporal.
Como conclusiones de este estudio, podemos decir que en esta población anciana de alto riesgo con ICFEP, el ST2 es el biomarcador que mejor predice mortalidad por cualquier causa u hospitalización por IC a los 30 días y al año, y que añade valor pronóstico a otras variables clínicas frecuentemente utilizadas en la práctica diaria.
Como bien remarcan los autores, las limitaciones del estudio es su carácter unicéntrico, la falta de una cohorte de validación debido a la ausencia de estudios similares en la literatura y la imposibilidad de generalizar los resultados a cohortes de pacientes diferentes a la analizada. Es de agradecer a los autores la realización de este tipo de estudio con una población tan poco estudiada y que tantas dudas nos plantea en nuestro quehacer diario.
Referencia
- Pacho C, Domingo M, Núñez R, Lupón J, Núñez J, Barallat J, Moliner P, de Antonio M, Santesmases J, Cediel G, Roura S, Pastor MC, Tor J, Bayes-Genis A.
- BMJ Geriatrics 2018;18:109.
