El uso de la unidad de cuidados intensivos para pacientes inicialmente estables que presentan infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) varía ampliamente entre los hospitales y se correlaciona mínimamente con la gravedad de la enfermedad.
El objetivo de los investigadores fue desarrollar una puntuación de riesgo (score) a pie de cama para ayudar a identificar pacientes de alto riesgo con IAMSEST para ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI/UMI/UC).
Utilizando el registro de la red de resultados de intervención y tratamiento coronario agudo (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network: ACTION) vinculado a la base de datos de Medicare, se identificaron pacientes con IAMSEST ≥ 65 años sin shock cardiogénico o parada cardiorrespiratoria en el momento inicial. Las complicaciones que requieren cuidados en la UCI se definieron como: desarrollo posterior de paro cardiaco, shock, bloqueo atrioventricular de alto grado, insuficiencia respiratoria, accidente cerebrovascular o muerte durante la hospitalización inicial. Se desarrolló y validó un score (puntuación de riesgo en UCI de la intervención y tratamiento coronario agudo [Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network (ACTION) ICU risk score]), que usa variables presentes al ingreso hospitalario para la necesidad de cuidados intensivos. De 29.973 pacientes con IAMSEST, 4.282 (14%) desarrollaron una complicación subsidiaria de cuidados intensivos, aunque 12.879 (43%) recibieron cuidado en una unidad intensiva. La presencia de signos o síntomas de insuficiencia cardiaca (sí, 5 puntos; no, 0 puntos), frecuencia cardiaca inicial (< 85, 0 puntos; 85-100, 1 punto; > 100, 3 puntos), presión arterial sistólica inicial (> 145 mmHg, 0 puntos; 125-145 mmHg, 1 punto; < 125 mmHg, 3 puntos), troponina inicial (< 12 veces límite del laboratorio, 0 puntos; > 12 veces límites del laboratorio, 2 puntos), creatinina sérica inicial (< 1,1 mg/dl, 0 puntos; > 1,1 mg/dl, 1 punto), revascularización previa (sí, 0 puntos; no, 1 punto), enfermedad pulmonar crónica (no, 0 puntos; sí, 2 puntos), descenso del segmento ST (no, 0 puntos; sí, 1 punto) y la edad (< 70 años, 0 puntos; > 70 años, 1 punto) son las variables que tuvieron asociaciones estadísticamente significativas con la necesidad de atención en una unidad de atención intensiva después de ajustar por otros factores de riesgo.
La puntuación de riesgo ACTION ICU tuvo un estadístico C de 0,72 e identificó que el 11% de los pacientes tenían un riesgo muy alto (> 30%) de desarrollar complicaciones que requieren cuidados en una unidad intensiva y el 49% tienen baja probabilidad (< 10%) de requerir dichos cuidados.
Comentario
Estamos ante un estudio que desarrolla y evalúa una nueva puntuación de riesgo (score), el ACTION ICU, que utiliza 9 variables al ingreso para predecir la probabilidad de que un paciente inicialmente estable con IAMSEST desarrolle una complicación que requerirá cuidados a nivel de UCI.
Estas nueve variables, con la ventaja de estar disponibles en el ingreso en urgencias, predicen el desarrollo de complicaciones que requieren cuidados intensivos: signos o síntomas de insuficiencia cardiaca, frecuencia cardiaca inicial, presión arterial sistólica inicial, troponina inicial, creatinina sérica inicial, revascularización previa, enfermedad pulmonar crónica, depresión del segmento ST y edad.
La aplicación a pie de cama de este modelo de riesgo tiene potencial de cambiar la práctica clínica, ya que la evidencia actual sugiere que los hospitales no utilizan marcadores de riesgo objetivos al tomar la decisión de ingreso en UCI de pacientes inicialmente estables con IAMSEST.
Los patrones actuales de práctica sugieren que los hospitales no usan marcadores objetivos de riesgo al realizar el ingreso en unidades de medicina intensiva en pacientes inicialmente estables con IAM sin elevación del ST, y no existen scores de riesgo previos para la necesidad de cuidados intensivos. En el registro ACTION, en el que se basa la puntuación de riesgo, de los pacientes inicialmente estables con IAM sin elevación del ST, el 43% se tratan en una unidad de cuidados intensivos (UCI), pero solo el 14% finalmente desarrollaron complicaciones que requirieron cuidados intensivos durante su ingreso hospitalario. El uso de esta herramienta de estratificación de riesgo objetiva puede ayudar a los hospitales a utilizar de manera efectiva los recursos limitados de UC/UMI/UCI mientras se garantiza que los pacientes de alto riesgo reciben los cuidados adecuados.
Si hablamos de puntuaciones de riesgo en SCASEST, la principal referencia es el GRACE score. El score GRACE Freedom-From-Events fue desarrollado para predecir eventos adversos intrahospitalarios, incluido el de recurrencia de infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia cardiaca, shock, sangrado, accidente cerebrovascular y muerte. Muchos de estos eventos adversos (p. ej. fibrilación auricular) no requieren cuidados a nivel de la UCI a menos que los pacientes estén hemodinámicamente inestables.
La puntuación de riesgo ACTION ICU es, por lo tanto, la primera en predecir la necesidad para la atención de la UCI en una población contemporánea con IAMSEST.
Dicha puntuación se superpone con los scores de riesgo de mortalidad en variables como la edad, la depresión del segmento ST, la presión arterial, y elevación de biomarcadores cardiacos; estas variables son factores clínicos factores asociados con el tamaño del infarto que se correlacionan con el probabilidad de desarrollar complicaciones cardiacas que requieran ICU.
A diferencia de las puntuaciones de riesgo de mortalidad en IAM, la puntuación ACTION ICU incluye la enfermedad pulmonar crónica, probablemente debido a una asociación entre la enfermedad pulmonar crónica y el desarrollo insuficiencia respiratoria que requerirá cuidados en la UCI. Aunque la EAC (enfermedad arterial coronaria) previa es típicamente un marcador de mayor riesgo en los modelos de riesgo de mortalidad, la revascularización previa se asoció con menor probabilidad de desarrollar complicaciones intrahospitalarias que requiriese UCI. Los pacientes con revascularización previa pueden presentarse más temprano después del inicio de los síntomas, con consecuente tratamiento más precoz, lo que se asocia con una menor probabilidad de complicaciones.
La puntuación de riesgo ACTION ICU demuestra una buena capacidad de pronóstico en comparación con los puntajes de riesgo comúnmente aplicados en la población con síndrome coronario agudo, como el TIMI score (estadístico C 0,65) o el CRUSADE bleeding score (estadístico C 0,71).
El riesgo de complicaciones que requieren cuidados en la UCI varió del 3,4% para pacientes con puntuación de riesgo ACTION ICU de ≤ 1 al 39,3% para pacientes con puntuación de riesgo ACTION ICU ≥ 14.
La puntuación ACTION ICU se desempeñó mejor que la puntuación de riesgo GRACE en la predicción de complicaciones intrahospitalarias que requieren cuidados en la UCI, como estaba previsto, porque el puntaje de riesgo GRACE no se desarrolló para predecir este resultado. Más importante, a pesar de la larga trayectoria de GRACE como predictor de mortalidad, su rendimiento para la predicción de requerimiento de UCI no se ha evaluado previamente.
El presente estudio mostró que el 11% de los pacientes con IAMSEST que desarrollaron una condición que requirió el nivel de cuidado de UCI murió sin haber sido tratado en dicha unidad. Aunque algunas de estas muertes pueden ser esperadas (p. ej. por órdenes de no resucitar), algunas de estas muertes podrían potencialmente haberse prevenido si el paciente inicialmente hubiese ingresado en UC/UMI/UCI. Además, la atención urgente de un paciente deteriorado fuera de la UCI puede desviar recursos lejos de otros pacientes en la misma sala, pudiendo potencialmente empeorar los resultados para estos pacientes. La admisión selectiva de pacientes con IAMSEST con alto riesgo de deterioro clínico directamente a la UCI maximizaría la seguridad del paciente, mientras que permitiría que las limitadas camas de atención intensiva sean utilizadas por pacientes con enfermedades críticas. Utilizando el ACTION ICU score, los pacientes con bajo riesgo predicho (ACTION ICU ≤ 2) tienen una baja tasa de mortalidad (0,8%) y baja probabilidad de muerte fuera de la UCI (0,4%), pero estos riesgos aumentan 10 veces con ACTION ICU ≥ 12 (tasa de mortalidad 11,5%, con muerte fuera de la UCI en 4,4%).
Los hospitales necesitan una herramienta práctica basada en la evidencia que pueda guiar la toma de decisiones sobre la ubicación de la atención basada en el riesgo para los pacientes con IAMSEST que son hemodinámicamente estables en el momento de presentación. Es probable que los hospitales individualicen, seleccionando diferentes umbrales en las puntuaciones de riesgo, basándose en el caso del paciente, el tamaño de la UCI y la disponibilidad de recursos fuera de la UCI en estos hospitales. Un hospital con camas con telemetría limitadas o una relación paciente/enfermería en el entorno no UCI pueden seleccionar un umbral inferior. Por ejemplo, usar un umbral de 5 clasificaría al 50% de los pacientes con IAMSEST a la UCI para una monitorización más estrecha, y se ingresarían en el entorno no UCI los pacientes con una probabilidad < 10% de desarrollar una complicación que requiriese cuidados en la UCI. Por el contrario, un hospital con disponibilidad limitada de camas en la UCI podría elegir usar una puntuación ACTION ICU umbral de 12, que solo clasificaría al 10% de pacientes de muy alto riesgo con IAMSEST a la UCI.
Respecto a las limitaciones del estudio, cabe destacar que población analizada consistió en pacientes de Medicare ≥ 65 años; por lo tanto, este modelo de riesgo puede no funcionar tan bien en los pacientes más jóvenes. El registro ACTION no captura todos los datos clínicos que podrían usarse para tomar decisiones en la UCI, tales como dolor torácico, cambios dinámicos en el ECG, inestabilidad eléctrica, o niveles de saturación de oxígeno, y no está claro cómo estos factores pueden estar relacionados con la necesidad de atención intensiva.
Las condiciones que obligaron a la atención en la UCI fueron seleccionadas basándose en juicio clínico y experiencia para reflejar las condiciones que requieren dedicación de atención crítica con un ratio enfermera/paciente 1:1, pero diferentes situaciones en hospitales individuales pueden tener diferentes patrones de práctica con respecto al uso de la atención intensiva.
En conclusión, el score ACTION ICU es la única puntuación de riesgo diseñado para predecir la necesidad de cuidado en UC/UMI/UCI en pacientes con IAMSEST. Teniendo en cuenta los patrones de utilización de UCI/UC/UMI no basados en el riesgo, el uso de una puntuación de riesgo limitado es probable que mejore en el status quo.
Referencia
- Alexander C. Fanaroff; Anita Y. Chen; Laine E. Thomas; Karen S. Pieper; Kirk N. Garratt,; Eric D. Peterson; L. Kristin Newby; James A. de Lemos; Mikhail N. Kosiborod; Ezra A. Amsterdam; Tracy Y. Wang.
- J Am Heart Assoc. 2018;7:e008894. DOI: 10.1161/JAHA.118.008894.
