El balón liberador de fármaco (BLF) es una novedosa estrategia terapéutica para la enfermedad arterial coronaria nativa de pequeño vaso. Sin embargo, su seguridad y eficacia están poco estudiadas en comparación con el stent liberador de fármaco (SLF).
El BASKET-SMALL 2 es un estudio de no inferioridad, multicéntrico, no ciego y aleatorizado. 758 pacientes con lesiones de novo (< 3 mm de diámetro) en arterias coronarias y con indicación para intervencionismo coronario percutáneo fueron aleatorizados (1:1) a recibir angioplastia con BLF frente a implante de un SLF de segunda generación tras predilatación satisfactoria vía un sistema interactivo de respuesta basado en internet. La doble terapia antiagregante se administró según las guías clínicas vigentes. El objetivo primario fue mostrar la no inferioridad del BLF frente a SLF en cuanto a eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE; por ejemplo, muerte cardiaca, infarto de miocardio no fatal y revascularización de vaso diana) a 12 meses. El margen de no inferioridad se estableció como una diferencia absoluta de un 4% en MACE.
Entre el 10 de abril de 2012 y el 1 de febrero de 2017 se asignaron de forma aleatoria a 382 pacientes al grupo de BLF y 376 al grupo de SLF. Se demostró la no inferioridad del BLF frente a SLF, ya que el intervalo de confianza (IC) al 95% de la diferencia absoluta de MACE la población del análisis por protocolo fue inferior al margen predefinido (–3,83%-3,93%; p = 0,0217). Tras 12 meses, las proporciones de MACE fueron similares en ambos grupos en el análisis de la población completa (MACE 7,5% para el grupo de BLF frente a 7,3% para el grupo SLF; riesgo relativo (RR) 0,97 [IC 95%: 0,58-1,64]; p = 0,9180). Hubo cinco (1,3%) muertes cardiaca en el grupo de SLF y 12 (3,1%) en el grupo de BLF (análisis de población total). Los eventos adversos más frecuentes fueron la trombosis de stent probable o definitiva (tres [0,8%] en el grupo de BLF frente a cuatro (1,1%) en el grupo de SLF; RR 0,73 [0,16-3,26]) y sangrados mayores (cuatro [1,1%] en el grupo de BLF frente a nueve [2,4%] en el grupo de SLF; RR 0,45 [0,14-1,46]).
En la enfermedad coronaria arterial de pequeño vaso, el BLF fue no inferior al SLF en cuanto a MACE a 12 meses, con unas tasas similares de eventos para ambos grupos de tratamiento.
Comentario
El desarrollo de stents metálicos durante las décadas de los 80 y 90, y más tarde el uso de stents liberadores de fármaco, permitió mejorar los resultados de la angioplastia simple con balón y se ha convertido en el estándar de tratamiento de la enfermedad coronaria.
Dos de sus complicaciones más relevantes son la trombosis del stent (que tanta controversia supuso en los SLF de primera generación y más recientemente en los bioabsorbibles) y la reestenosis de stent. El uso de balones liberadores, o recubiertos, de fármaco ha sido demostrado como terapia efectiva en la reestenosis intrastent y ha permitido un uso relativamente frecuente en muchos laboratorios de hemodinámica.
Su uso en lesiones coronarias de novo sin implante de stent había sido objeto de estudio en pequeños ensayos con resultados divergentes y una metodología poco homogénea, en particular en cuanto a una cuidadosa preparación de la lesión.
El estudio que hoy comentamos incluyó a 758 pacientes con lesiones de novo en arterias coronarias con un diámetro entre 2 y 3 mm aleatorizados a recibir un SLF o un BLF. Se utilizó como objetivo primario la no inferioridad en MACE a un año con un margen de no inferioridad del 4%.
Se obtuvieron los siguientes resultados:
- En el análisis por protocolo, la diferencia entre los riesgos absolutos de ambos grupos fue de 0,005. Ya que no se alcanzó un valor superior al 4% (considerado como de no inferioridad) se asume una no inferioridad del BLF frente al SLF.
- Las tasas de MACE a un año fueron similares también en el análisis de población total (7,3% frente a 7,5%; p = 0,9180).
- No se evidenciaron diferencias en los ítems por separado del objetivo primario (muerte cardiaca, infarto no fatal y resvascularización de vaso diana).
- Las tasas de trombosis de stents fueron bajas y similares en ambos grupos (en el grupo de BLF debido a stents implantados en otros vasos). No se registraron oclusiones agudas trombóticas en el grupo de BLF.
- No se detectaron diferencias en las tasas de sangrado.
Los autores del estudio fueron especialmente cuidadosos en la preparación de la lesión y se definió como criterio de inclusión una predilatación exitosa (< 30% de estenosis residual, ausencia de disección limitante de flujo y flujo TIMI 3), excluyéndose por este motivo un 15% (125) de los pacientes candidatos. Este punto merece especial importancia dado que el mecanismo de acción de BLF requiere una preparación óptima para que el fármaco penetre adecuadamente en la íntima. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las lesiones en las que la preparación no fue exitosa probablemente fueran lesiones más complejas y de mayor riesgo en las que el implante de SLF probablemente sea la única terapia intervencionista aceptable.
El seguimiento a 12 meses aporta datos valiosos pero que son incompletos. Los eventos como la trombosis de stent (u oclusión aguda de la lesión tratada, en el caso del BLF) y la reestenosis pueden y suelen aparecer más allá del primer año y es a largo plazo donde pudiese existir un beneficio del BLF por la ausencia de plataforma. Aunque parezca poco probable esta hipótesis por la ausencia de efecto de la droga (tanto del balón como del stent) más allá del año, pueden existir factores desconocidos o no controlados que podría salir a la luz con un seguimiento más prolongado.
Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, por un prolongado periodo de reclutamiento (fruto de una admirable preserverancia de los investigadores) el SLF previsto inicialmente como control, Taxus, liberador de placitaxel dejó de estar disponible durante el estudio por que se tuvo que continuar con el Xience, liberador de everolimus. Taxus presentaba una ventaja metodológica al contener la misma droga que el balón. En cualquier caso, esta es una limitación menor ya que hasta el 70% de los stents implantados fueron Xience, que podría considerarse el estándar de control de tratamiento actualmente en intervención coronaria percutánea (ICP) y además los investigadores aumentaron el tamaño muestral para contrarrestar esta limitación.
Asimismo, no se contempló la angiografía de control, por lo que los datos de revascularización de vaso y lesión diana son solamente guiados por isquemia, pudiendo ser mayores, y quizá relevantes, en el caso de ser medidos por angiografía.
Es de destacar también que no existieron diferencias en los sangrados mayores entre ambos grupos, aunque el estudio no tenía un diseño que permitiese una potencia estadística suficiente para demostrarla. El hecho de que con el uso de BLF se permita un régimen de doble antiagregación más corto (mínimo 4 semanas) que con SLF (mínimo 6 meses) podría suponer cierta ventaja a esta terapia.
Los resultados de este estudio permiten la utilización –basada en la evidencia- de los BLF en más escenarios clínicos que la reestenosis intrastent y podrían ser de utilidad para la enfermedad coronaria.
Referencia
- Raban V Jeger, Ahmed Farah, Prof Marc-Alexander Ohlow, Norman Mangner, Sven Möbius-Winkler, Gregor Leibundgut, Daniel Weilenmann, Prof Jochen Wöhrle, Stefan Richter, Matthias Schreiber, Felix Mahfoud, Axel Linke, Frank-Peter Stephan, Christian Mueller, Peter Rickenbacher, Michael Coslovsky, PhD, Nicole Gilgen, Stefan Osswald, Christoph Kaiser, Bruno Scheller for the BASKET-SMALL 2 Investigators.
- Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31719-7. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31719-7. [Epub ahead of print].
