Estudio que destaca la importancia de la presencia de escaras en el ventrículo izquierdo en la selección de pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI), que son evaluados para implante de desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria.
En este estudio prospectivo observacional realizado entre los años 2005-2016, se incluyeron 542 pacientes con MDNI a los que se realizó una resonancia magnética cardiaca (RMC). Los pacientes procedían de diversos centros pero la RMC fue realizada en el mismo centro. La indicación de DAI siguió criterios individualizados en función del protocolo de cada hospital, mientras que la indicación de resincronizador se ajustó a las guías de práctica clínica. Los autores estratificaron a los pacientes en función de la presencia y cantidad de escara identificada mediante RMC.
La mediana de seguimiento fue de 37,9 meses y durante el mismo se observó que la disminución de mortalidad global que ofrece el DAI en pacientes con MDNI, solo se mantenía en aquellos que presentan escara en la RMC (hazard ratio (HR) 0,45; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,26-0,77; p = 0,003); mientras que en aquellos sin cicatriz no se observaron diferencias en la mortalidad, independientemente que tuvieran o no implantado un DAI (HR 1,22; IC 95%: 0,53-2,78; p = 0,64). Estos resultados se mantuvieron con respecto a la mortalidad cardiovascular, pacientes sin escara (HR 1,64; IC 95%: 0,46-5,89; p = 0,45) frente a pacientes con escara (HR 0,51; IC 95%: 0,27-0,97; p = 0,04).
Con estos resultados, los autores concluyen que en pacientes con MDNI la implantación de un DAI de prevención primaria solo se asocia con una mortalidad reducida en aquellos con cicatriz en el ventrículo izquierdo (VI) localizada mediante RMC. Esto podría permitir una selección más efectiva para en el implante de estos dispositivos en esta cohorte de pacientes.
Comentario
Desde la publicación del estudio SCD-HeFT, las guías de práctica clínica recomiendan el implante de un DAI en prevención primaria para todos aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35% y expectativa de vida > 1 año, a pesar de que su evidencia en MDNI no era robusta. La publicación en el año 2016 del estudio DANISH supuso un cambio importante en la práctica clínica habitual, en un intento de optimizar la selección de pacientes candidatos al implante de un DAI.
El estudio resumido previamente enfatiza en la idea de la presencia de una cicatriz en el ventrículo izquierdo como sustrato necesario para la generación y perpetuación de las arritmias ventriculares. La presencia, cantidad y localización de la misma en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica ya había sido asociada a un mayor sustrato arrítmico y es utilizada de forma rutinaria en las ablaciones de arritmias ventriculares. Por lo tanto, no es difícil extender esta idea a otro tipo de cicatrices originadas mediante diferentes mecanismos. Podemos ver que la principal causa de mortalidad en los pacientes sin DAI y con cicatriz fue la muerte súbita, clínica concordante con una arritmia ventricular.
Otro dato a destacar es que los autores no observaron una asociación entre la terapia de resincronización y una mejoría de la supervivencia en pacientes con cicatriz, lo que es consistente con estudios previos. Esto respaldaría la afirmación de que la mortalidad en pacientes con MDNI y con cicatriz es consecuencia del mayor riesgo de arritmia en este grupo de pacientes.
Si uno atiende a la cantidad de escara, en los dos primeros terciles se observa que el DAI ofrece un beneficio sobre la mortalidad, sin embargo en el tercer tercil que incluye a los pacientes con mayor cantidad de escara no se observaron diferencias en la mortalidad entre los pacientes con y sin DAI. Esto puede ser consecuencia de una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca como causa de mortalidad en este grupo, pero esto no fue analizado.
En conclusión, los resultados expuestos en este estudio apoyarían la realización de una RMC y la identificación de cicatrices en el VI en pacientes con MDNI que van a ser evaluados para el implante de un DAI en prevención primaria.
Referencia
- Sarah J. Gutman, Benedict T. Costello, Stavroula Papapostolou, Aleksandr Voskoboinik Leah Iles, Johnson Ja, James L. Hare, Andris Ellims, Peter M. Kistler, Thomas H. Marwick, and Andrew J. Taylor.
- Eur Heart J. 2018 Aug 10. doi: 10.1093/eurheartj/ehy437. [Epub ahead of print].
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