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Oxígeno en el IAM: ¿tiene sentido en pacientes normoxémicos?

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La nula utilidad de la oxigenoterapia en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sin insuficiencia respiratoria quedó demostrada en el estudio DETO2X-AMI, publicado el año pasado. Ahora, el mismo grupo de investigación presenta nuevos resultados y con un seguimiento más largo de la misma muestra de pacientes.

En el ensayo clínico DETO2X-AMI fueron seleccionados pacientes con sospecha de IAM y saturación de oxígeno (SatO2) de ≥ 90%, y fueron aleatorizados a dos grupos: en el grupo de intervención los pacientes recibían oxígeno (O2) a 6 l/min durante 6-12 horas mediante mascarilla; mientras que el grupo control respiraba aire ambiente. Los datos sobre los ingresos y causas de la muerte fueron obtenidos a través de los registros suecos de ingresos hospitalarios y defunciones, respectivamente. Fueron estudiados 6.629 pacientes, sin apreciarse diferencias en cuanto a la mortalidad por todas las causas entre ambos grupos, tras un seguimiento de un año.

En el estudio publicado ahora se analizaron nuevos endpoints, y con un seguimiento mayor, partiendo de la misma muestra de pacientes. Basalmente, no se apreciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) tras el IAM ni en cuanto al tamaño del IAM (estimado por los niveles de troponina T). El endpoint combinado de muerte por todas las causas u hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) ocurrió en el 8% de los pacientes del grupo de oxigenoterapia y en el 7,9% del grupo asignado a aire ambiente tras un año de seguimiento, sin ser las diferencias significativas (hazard ratio [HR] 0,99; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,84-1,18; p = 0,92). Tampoco hubo diferencias en el mismo endpoint combinado tras un seguimiento más largo (2,1 años de mediana [1,0-3,7]), siendo de 11,2% en el grupo de intervención frente al 10,8% del grupo control. Tras este mismo tiempo de seguimiento no hubo diferencias en la mortalidad cardiovascular: 5,2% en el grupo de oxigenoterapia frente al 4,8% en el grupo de aire ambiente (HR 1,07; IC 95%: 0,88-1,17; p = 0,84).

En conclusión, el uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes normoxémicos en los que se sospechaba IAM no redujo el endpoint combinado de muerte por todas las causas u hospitalización por IC, ni la muerte cardiovascular al año, ni tras un mayor tiempo de seguimiento.

.@alaintxo: "El uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes normoxémicos en los que se sospechaba IAM no redujo el endpoint combinado de muerte por todas las causas u hospitalización por IC" #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

Desde hace décadas se viene utilizando la oxigenoterapia de manera sistemática en todo paciente que ingresa por IAM. El fundamento para este uso indiscriminado de O2 en el paciente con IAM radica en que el suplemento de O2 sobre el miocardio en riesgo podría reducir el daño miocárdico y, por lo tanto, prevenir el desarrollo de IC y mejorar el pronóstico. Por otro lado, la alta tensión de O2 a nivel arterial podría tener efectos cardiovasculares negativos sobre el miocardio en riesgo, al favorecer la vasoconstricción y la producción de especies reactivas de oxígeno, aumentando así el tamaño del infarto.

En el ensayo clínico DETO2X y en el artículo que comentamos ahora, el objetivo era aclarar si ese uso rutinario de O2 tiene efectos beneficiosos en los pacientes que ingresan por IAM y que no están en insuficiencia respiratoria. Para ello se seleccionaron 6.629 pacientes con sospecha de IAM (por dolor torácico con elevación de troponina o isquemia en el electrocardiograma [ECG]) y que tuvieran una SatO2 de ≥ 90%, y fueron aleatorizados a recibir O2 (a 6 l/min durante 6-12 horas) o aire ambiente. En el estudio DETO2X se vio que tras un año de seguimiento no había diferencias en cuanto a la muerte por todas las causas entre ambos grupos. El estudio que presentamos hoy es una extensión del previo, con mayor tiempo de seguimiento y nuevos endpoints, que tampoco encontró diferencias en ninguno de los objetivos.     

Los grupos analizados son muy comparables entre sí, sin diferencias en cuanto a la edad, género, antecedentes, factores de riesgo, técnica de revascularización ni otras variables relevantes. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la medicación administrada, la función del ventrículo izquierdo y la elevación pico de la troponina T. En los 3.311 pacientes asignados a oxigenoterapia la duración media de esta fue de 11,6 horas, con una SatO2 media de 99%. Como hemos comentado, tras un año de seguimiento y tras un seguimiento más largo (2,1 años de mediana) no hubo diferencias en la mortalidad total o ingresos por IC. Este efecto neutral fue consistente en todos los subgrupos predefinidos.

Estos resultados corroboran los hallazgos de estudios previos en los que no se observó ningún tipo de beneficio con la oxigenoterapia en estos pacientes. Estos datos han llevado a los expertos a plantearse la utilidad de la oxigenoterapia en este contexto, de hecho, en las últimas guías europeas publicadas sobre el síndrome coronario agudo con elevación del ST se contraindica la administración rutinaria de O2 a pacientes con SatO2 ≥ 90%. Este trabajo refuerza esa actitud, al tratarse de un estudio con mayor tiempo de seguimiento que los previos y de alta potencia estadística.

Llama la atención la dosis de oxígeno utilizada en el estudio: 6 l/min mediante mascarilla facial durante unas 12 horas en pacientes normoxémicos, lo que parece demasiado, ya que lo habitual suele ser comenzar con cánulas nasales a unos 2-3 l/min. En pacientes que tienen una presión arterial de O2 normal parece lógico pensar que ese extra de oxígeno administrado no les va a aportar ningún beneficio; no ocurriría lo mismo en situación de insuficiencia respiratoria, donde la administración de O2 tendría todo el sentido y estaría indicada. Tal vez, se podría plantear hacer un estudio similar en pacientes ligeramente hipoxémicos (SatO2 90-93%, por ejemplo), administrando oxigenoterapia (con cánulas nasales, por ejemplo) a uno de los grupos y ver si aporta beneficio. También llama la atención la baja tasa de mortalidad observada. Los autores lo atribuyen a que fueron apartados del estudio los pacientes que se encontraban hipoxémicos (y por lo tanto más graves), y que eso pudo suponer un sesgo.    

En mi opinión, el trabajo presentado confirma la idea de que es innecesario administrar O2 a pacientes normoxémicos en el contexto del IAM, mediante un seguimiento más largo y nuevos endpoints. Estos datos deberían hacernos modificar una conducta que muchas veces llevamos a cabo de forma sistemática, sin pararnos a pensar si tiene sentido lo que estamos haciendo.

"El estudio DETO2X-AMI confirma la idea de que es innecesario administrar O2 a pacientes normoxémicos en el contexto del IAM", dice @alaintxo #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Long-Term Effects of Oxygen Therapy on Death or Hospitalization for Heart Failure in Patients With Suspected Acute Myocardial Infarction

  • Tomas Jernberg, Bertil Lindahl, Joakim Alfredsson, Ellinor Berglund, Olle Bergström, Anders Engström, David Erlinge, Johan Herlitz, Raluca Jumatate, Thomas Kellerth, Jörg Lauermann, Krister Lindmark, Markus Lingman, Lina Ljung, Carina Nilsson, Elmir Omerovic, John Pernow, Annica Ravn-Fischer, David Sparv, Troels Yndigegn, Ollie Östlund, Stefan K. James, Robin Hofmann.
  • Circulation. 2018;138:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036220.

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