Se acaba de publicar en el BMJ una actualización de las guías sobre el manejo de la insuficiencia cardiaca (IC) del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido. Ciertamente no se trata de un documento de consenso o específicamente de manejo, y fundamentalmente da unas pinceladas sobre algunos aspectos relevantes en el abordaje del paciente con IC.
Aquí los puntos más destacados:
- Péptidos natriuréticos. Las guías establecen unos puntos de corte para la derivación del paciente al especialista de IC y a la realización de un eco transtorácico, lo que además determina la premura con que se realiza (2 o 6 semanas según el nivel de péptidos). Un aspecto positivo es que no hacen ninguna referencia ya al péptido natriurético tipo B (BNP). Además, sugieren su uso en la monitorización del tratamiento (algo más que discutible). Por último, aunque especifican las situaciones que pueden alterar las cifras de péptidos, no establecen cortes diferentes en función de la edad, como por ejemplo se hacía en el consenso español de péptidos de 2016.
- Se insiste, o mejor dicho, se da por hecho, que el abordaje del paciente se debe de hacer con equipos multidisciplinares. Recomienda, no obstante, la necesidad de un cardiólogo consultor y una enfermera, como elementos centrales pero no únicos. Las decisiones sobre tratamiento y plan terapéutico “salen” del equipo de IC.
- Se insiste en un concepto muy extendido en el Reino Unido y es el de informar adecuadamente al paciente sobre su enfermedad y tratamiento. Además, se refieren a algo muy interesante, como es el explicar la terminología específica de la IC al paciente, ya que a veces damos por hecho que el paciente, aunque tenga IC crónica, ya la conoce. Por último, las guías establecen que hay que informar al paciente de una forma “honesta” y transmitir la incertidumbre pronóstica. Aunque este planteamiento es positivo, no hacen referencia a otros aspectos concretos, como las voluntades anticipadas o la planificación de cuidados (planificar precozmente situaciones que pueden darse en el futuro y que en ocasiones no podría tomar el enfermo por la evolución de su enfermedad).
- Se da un papel muy importante a la rehabilitación cardiaca, tan poco implementada en estos pacientes en España. Para ello, dejan clara la importancia de establecer los criterios de derivación y el plan de la rehabilitación. Y quizá, lo que resulta más interesante, es que deja abierta la posibilidad de que cada paciente desarrolle el programa de rehabilitación cardiaca en el hospital, en atención primaria o en el domicilio. Esto resulta impensable en España en el momento actual, donde la rehabilitación cardiaca está muy centrada en el ámbito hospitalario y en el paciente isquémico.
- Se establece la necesidad de construir circuitos asistenciales y un seguimiento estructurado, es decir, que el médico debe tener claro el plan de seguimiento y transmitírselo al paciente. Deben establecerse claramente los flujos y el papel de cada uno de los niveles asistenciales, aunque es cierto que en el Reino Unido la atención primaria tiene un papel relevante en el circuito asistencial de la IC, algo menos implementado en España. Como resulta lógico, se huye de guerras absurdas entre especialidades, y se habla en todo momento del equipo de IC.
- En cuanto al tratamiento farmacológico resulta curioso que se centra muy específicamente en los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) y su papel relevante en la IC con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (lo descartar a día de hoy en preservada). Esto contradice otras corrientes que apuestan por optimizar otros tratamientos, incluso el cambio a ARNI, sin la necesidad de pasar obligatoriamente por los ARM. Resulta, además, curioso, que no se mencione nada sobre sacubitrilo/valsartán, que ha cambiado inequívocamente el abordaje terapéutico de la IC con FEVI reducida.
- Establecen los aspectos fundamentales que se deberían monitorizar en cada visita a los especialistas de IC: capacidad funcional, estado congestivo, ritmo cardiaco (aunque sea con el pulso), tratamientos y efectos secundarios. Se establece la periodicidad de las visitas, que debe ser de 2 semanas como máximo si se ha realizado alguna actuación (p. ej. cambio de tratamiento). Incluyen, como hemos comentado, la posibilidad de pedir péptidos en algunos pacientes para monitorizar el tratamiento, algo que resulta, al menos, controvertido.
- Dedican un epígrafe a pacientes con enfermedad renal crónica, donde hay que tener especial cuidado en el manejo de los fármacos, especialmente en aquellos con filtrado por debajo de 30, siendo en este caso importante la figura del nefrólogo (y yo diría también que del farmacólogo). Llama la atención que no hagan ninguna referencia al paciente anciano, que es un perfil muy habitual en las consultas de IC.
- Quizá uno de los puntos más interesantes del documento es la mención que se hace a los cuidados paliativos. Siempre resulta admirable la importancia que se da en el Reino Unido a los cuidados paliativos, desde mucho antes de lo que lo solemos considerar (desafortunadamente) en España. Aunque no existe suficiente evidencia, no recomiendan el uso de escalas de riesgo en pacientes con IC avanzada para establecer el pronóstico ni ajustar los tratamientos. Además, no recomiendan el uso de oxigenoterapia domiciliaria para el manejo de la disnea del terminal a no ser que exista hipoxia. Este punto resulta controvertido porque muchos especialistas en paliativos lo usan, quizá, con un fundamento más psicológico que fisiológico, y algunos pacientes mejoran significativamente con la oxigenoterapia.
- Finalmente se dedica un interesante apartado referente a las cuestiones en las que falta evidencia, alguna de las cuales merece la pena comentar:
a. Uso de betabloqueantes en IC y FA, con estudios controvertidos al respecto. Está claro que no hay suficiente evidencia, pero todos los usamos en la práctica clínica en estos pacientes, especialmente ante la inexistencia de otras alternativas.
b. La vía de administración de diuréticos en fases avanzadas (oral o intravenosa). Estando de acuerdo con que no existe evidencia, discrepo en el planteamiento que hacen. La duda no es qué vía es mejor, si no qué vía usar en cada momento según el paciente y su ámbito (las dos pueden ser igualmente buenas). Lo que está claro es que el diurético oral tiene una menor efectividad en el paciente con IC avanzada, y en aquellos, por ejemplo, inmovilizados en el domicilio, la vía subcutánea, y en ocasiones la intravenosa, son quizá la mejor elección.
c. No recomiendan el usan de hierro intravenoso en pacientes con IC, lo que me parece un error importante. Los británicos tienen una especial “obsesión” por el pronóstico en términos de mortalidad absoluta y en ocasiones no tienen en cuenta otros aspectos funcionales que pueden ser igualmente relevantes. Desde mi punto de vista, el estudio FAIR-HF y el CONFIRM aportan suficiente evidencia (y así lo reflejan las guías ESC) para usar hierro intravenoso en la práctica clínica.
Referencia
Chronic heart failure in adults: summary of updated NICE guidance
- BMJ 2018;362:k3646
