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Triple bloqueo neurohormonal, insuficiencia cardiaca y FEVI reducida

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En este estudio presentamos un análisis retrospectivo de una cohorte de 280 pacientes que ingresan y son dados de alta en nuestro hospital con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) de debut.

Estudiamos el tratamiento al alta con triple bloqueo neurohormonal (betabloqueantes, IECA/ARA-2 y antagonistas de aldosterona a cualquier dosis) frente a cualquiera de las otras estrategias tomadas y lo ajustamos por cofactores en un análisis multivariado. Cabe destacar que, en nuestro conocimiento y tras una revisión exhaustiva, no hay análisis previos en la literatura que comparen estas estrategias salvo nuestro trabajo.

El perfil clínico de nuestra cohorte fue el clásico de los estudios con IC-FEr. La edad media fue 65 años, la FEVI media por debajo del 30% y el NT-ProBNP mediano de 2900. El seguimiento medio fue de 43 meses y un 25,7% de los pacientes fallecieron, con una supervivencia media de 76 meses. Nuestro primer hallazgo es que la estrategia del triple bloqueo fue usada de forma muy frecuente; más del 50% de los pacientes fueron dados de alta con triple terapia, algo que contraviene las guías de práctica clínica pero que no creemos que sea un fenómeno singular de nuestro centro, al menos en España. Se usó menos triple bloqueo en ancianos (aún sin contraindicaciones para ello, ya que aquellos con contraindicaciones para alguno de los fármacos fueron excluidos de la cohorte) y más en aquellos con peor FEVI. De hecho se utilizó menos, paradójicamente, en pacientes que tenían un perfil clínico de riesgo mayor: peor función renal y mayores presiones pulmonares.

"El triple bloqueo neurohormonal se usa frecuentemente en la insuficiencia cardiaca de inicio con FEVI reducida", señala @DrDavidDobarro. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Los pacientes dados de alta con terapia de triple bloqueo neurohormonal tuvieron un mejor pronóstico en el análisis simple, lo cual es lógico ya que, como hemos mencionado eran más jóvenes y con un perfil de riesgo menor. Sin embargo, en el análisis multivariado en el cual se incluyeron la edad, diabetes mellitus, ictus previo, peso, etiología de la insuficiencia cardiaca y la creatinina, además del bloqueo neurohormonal; este demostró ser un predictor independiente de mejor supervivencia, con una hazard ratio (HR) de 1,79. La edad mayor de 70 años, el ictus previo y el menor peso demostraron ser factores relacionados con peor supervivencia, como en otros estudios de insuficiencia cardiaca.

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en REC: CardioClinics siguiendo el enlace Triple bloqueo neurohormonal en insuficiencia cardiaca de novo con fracción reducida durante la hospitalización inicial.

Encuentro con el autor: David Dobarro Pérez

REC CardioClinics ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La estrategia de inicio de los fármacos de bloqueo neurohormonal en pacientes con debut de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida descrita en las guías de práctica clínica vigentes de la ESC, se asemeja poco en muchas ocasiones a la práctica clínica real. Nos pareció interesante estudiar si una estrategia en la cual el paciente se va del hospital tras el debut con el triple bloqueo neurohormonal es superior a cualquier otra estrategia, incluida la terapia doble recomendada inicialmente en las guías con betabloqueantes e IECA/ARA-2. El hecho de que en muchas ocasiones en los seguimientos prime la inercia terapéutica sobre los objetivos descritos en las guías clínicas en pacientes escasamente sintomáticos, nos parece que puede, al menos en parte, justificar el hecho de que un tratamiento con bloqueo completo desde el principio pueda ser superior al bloqueo escalonado durante meses, precisando para ello reevaluar la fracción de eyección.

REC CardioClinics ¿Cuál es el principal resultado? 

En nuestro análisis retrospectivo de 280 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida de debut que precisó ingreso hospitalario, observamos que aquellos pacientes que se fueron de alta en tratamiento con betabloqueantes, IECA/ARA-2 y antagonistas de aldosterona presentaron una mayor supervivencia que aquellos dados de alta con cualquier otra estrategia, incluso tras un análisis multivariado.

"El triple bloqueo neurohormonal se asoció independientemente a mayor supervivencia", indica @DrDavidDobarro. #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC CardioClinics ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

Nuestro análisis refuerza el concepto, ya presente en las guías canadienses y propuesto por algunos autores de que una triple, o incluso cuádruple terapia añadiendo dapagliflozina a la ecuación, debe ser la base del tratamiento y que debe buscarse su instauración paulatina en las primeras semanas o días de tratamiento (dependiendo si la situación es ambulatoria o no) de los pacientes que debutan con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Esto va directamente en contra de las actuales guías de la ESC, que defienden un algoritmo escalonado donde para pasar al siguiente tratamiento se debe titular primero los anteriores fármacos a la dosis máxima tolerada y comprobar la fracción de eyección. Y eso que las propias guías de la ESC recomiendan dosis bajas de los fármacos pero bloqueo múltiple antes que dosis altas de uno o dos fármacos.

REC CardioClinics ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Afortunadamente disponíamos de una potente base de datos de pacientes hospitalizados creada en mi hospital, por la cual tengo que dar gracias a mis compañeros Emad Abu Assi, Sergio Raposeiras, Isabel Muñoz y María Cespón; con lo cual lo más complicado fue el plasmar de forma adecuada la idea y los resultados en el artículo.

REC CardioClinics ¿Hubo algún resultado inesperado?

La realidad es que no, salvo el propio resultado principal, si es que lo podemos catalogar de inesperado. El hecho de que en nuestra serie los factores pronósticos de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sean los mismos que en cualquier otro estudio sobre la materia, no hace sino darle robustez a los resultados.

REC CardioClinics Una vez acabado, ¿le hubiera gustado haber hecho algo de forma diferente?

Nos hubiera gustado contar con más pacientes para poder hacer un análisis de propensión y además haber tenido datos de rehospitalizaciones para analizar el impacto de esta estrategia en las mismas, así como datos de tratamiento a los 12 meses del ingreso.

REC CardioClinics ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Aparte realizar un nuevo trabajo de similares características añadiendo los aspectos mencionados en la pregunta anterior, que conllevarían realizar un estudio multicéntrico, me gustaría analizar de forma diferencial en unos años la misma idea pero comparando la era pre y post-sacubitrilo/valsartán; comparando el alta con triple bloqueo con IECA/ARA-2 frente al alta con triple bloqueo con sacubitrilo/valsartán en pacientes de debut; añadiendo quizás la variable del tratamiento o no con dapagliflozina.

REC CardioClinics Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Sin ser especialmente reciente, pues tiene cerca de 2 años la publicación, me parece muy elegante el estudio TRED-HF del Royal Brompton & Harefield. Demuestra muchas cosas, en primer lugar, que para hacer un estudio con un mensaje contundente no es preciso disponer de miles de pacientes en todos los casos, sino buscar una buena pregunta clínica que pueda ser respondida y diseñar un estudio que sea tanto detallista en su diseño como cuidadoso en su ejecución, como es el caso. En segundo lugar, el propio resultado del mismo, que refuerza el concepto del tratamiento de la insuficiencia cardiaca como algo permanente y que no debe suspenderse aunque haya recuperación miocárdica completa, lo cual quizás deba denominarse “remisión” más que recuperación.

REC CardioClinics Para acabar, recomiéndenos alguna forma de desconectar y relajarse.

Os puedo recomendar algunas de las que me sirven a mí: conducir mi viejo coche por las montañas de El Bierzo, disfrutar de un placentero paseo por cualquier lugar de la costa de las Rias Baixas con mi mujer, jugar con mi hijo pequeño, sus Lego y su imaginación o quizás enganchar un volante a mi ordenador e intentar batir el record del circuito de Monza con un McLaren virtual. Por ejemplo. Depende del momento.

Referencia

Triple bloqueo neurohormonal en insuficiencia cardiaca de novo con fracción reducida durante la hospitalización inicial

  • David Dobarro, María Melendo-Viu, Sergio Raposeiras-Roubín, Emad Abu-Assi, Isabel Muñoz-Pousa, María Cespón-Fernández, Andrés Íñiguez.
  • DOI: 10.1016/j.rccl.2019.11.006.