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Una década en el cierre de orejuela izquierda

| REC: Interventional Cardiology

Este trabajo resume la experiencia de 9 años de procedimiento de cierre percutáneo de orejuela izquierda en 260 pacientes con fibrilación auricular no valvular, que en su mayor parte presentaban contraindicación a la toma de anticoagulantes orales por sangrado (89%) (entre los restantes motivos para el procedimiento, en el 5% de los pacientes había un rechazo a la anticoagulación oral). Los procedimientos fueron realizados mayoritariamente con los principales dispositivos en el mercado: Watchman™ 2,5 y Flex (54,6%) y Amplatzer™ ACP y Amulet (44,6%).

La tasa de éxito del procedimiento fue del 98,8% (incluso con un 13,1% de procedimientos realizados sin guía ecocardiográfica); en la fase inicial (50 primeros casos) los procedimientos fueron más prolongados y con mayor irradiación, pero no hubo diferencias en el éxito del procedimiento en relación al resto de la experiencia.

La eficacia del procedimiento fue valorada con el seguimiento medio de 2,5 años (638 pacientes-año). La tasa anual de eventos cardioembólicos fue del 1,4%, lo que significó un 75% de reducción de riesgo con respecto a la predicha por CHA2DS2-VASc (en el seguimiento, solo el 3% de la población había mantenido la anticoagulación). Por otro lado, el porcentaje anual de hemorragias mayores fue 3%, un 58,5% de reducción de riesgo respecto a lo predicho por HASBLED. En el seguimiento de muy larga evolución (más de 4 años, para un 21% de la población) existe una tendencia a la reducción de los eventos cardioembólicos y hemorrágicos.

En definitiva, se puede decir que en nuestro medio, el cierre percutáneo de orejuela izquierda es un procedimiento seguro y con muy alto porcentaje de éxito. Su beneficio clínico queda probado con la amplia reducción de los riesgos cardioembólico y hemorrágico, que parece mayor conforme se extiende el seguimiento.

"En nuestra población, el cierre de la orejuela izquierda mostró un elevado éxito del procedimiento y una baja tasa de eventos inmediatos", indica Rafael Ruiz Salmerón #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en REC: Interventional Cardiology siguiendo el enlace Una década de cierre percutáneo de la orejuela izquierda: desde el procedimiento hasta el beneficio a largo plazo.

Encuentro con el autor: Rafael J. Ruiz Salmerón

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

El cierre percutáneo de orejuela izquierda es el segundo procedimiento estructural en España en número de casos, pero su escaso grado de recomendación en las guías de práctica clínica continúa inmodificado. Con el fin de avanzar en este escenario, es necesario reportar el rendimiento de este procedimiento en registros de “vida real”, que abarquen desde la seguridad del procedimiento hasta su eficacia en la prevención del evento cardioembólico.

REC ¿Cuál es el principal resultado?

Nuestro registro en “vida real”, recogiendo toda la experiencia bajo diferentes dispositivos y modos de intervención, muestra que el cierre percutáneo de orejuela izquierda es un procedimiento seguro y con muy alta tasa de éxito, y que permite a los pacientes con fibrilación auricular no valvular y criterios de contraindicación de anticoagulación, abandonar dicha terapia manteniendo una aceptable tasa anual de eventos cardioembólicos.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

En nuestro medio, el conocimiento de estos resultados ha motivado una solicitud más directa del procedimiento en el paciente en fibrilación anticoagulado y con alto riesgo de sangrado, evitando su estéril peregrinaje por distintos “esquemas de anticoagulación” que prolongan, cuanto menos, su tiempo de riesgo de sufrir un evento hemorrágico.

"El cierre de la orejuela izquierda indujo una significativa reducción en la tasa prevista de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, y dicha reducción se mantuvo a muy largo plazo", destaca Rafael Ruiz Salmerón #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Conforme aumenta la población, lo más difícil fue realizar un seguimiento adecuado en un punto temporal concreto de la situación de los pacientes.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

No inesperado pero sí impactante, la alta tasa de mortalidad durante el seguimiento (22% de la población incluida murió durante el seguimiento, un 9% por año). Esta mortalidad triplica la descrita para la población Protect AF durante su seguimiento y expresa la fragilidad de la población a la que sometemos a este procedimiento. En este sentido detectamos un 2,3% de futilidad en nuestra intervención, es decir, pacientes que murieron durante el primer año de causa no cardiovascular (generalmente neoplasia). 

REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Me parece muy interesante en nuestro medio el grupo de pacientes que tienen otros motivos diferentes al sangrado para contraindicar la anticoagulación, y especialmente aquellos que, estando correctamente informados, rechazan estar anticoagulados. En nuestro trabajo no se ha diferenciado, pero es una población sobre la que no debería recaer de modo tan severo los eventos hemorrágicos, y en la que podríamos centrarnos en la reducción del riesgo de eventos cardioembólicos durante el seguimiento.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Aumentar la población y prolongar su seguimiento. Estoy convencido de que la disminución de eventos en la población superviviente va a continuar reduciéndose conforme aumenta el tiempo desde la intervención.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Sin faltar a la modestia, os recomiendo otra perspectiva de nuestra experiencia, en donde se analizan los resultados de los diferentes modos de intervención que hemos seguido para realizar el procedimiento: anestesia y sedación consciente con guía de ecografía transesofágica, y fluoroscopia con imagen de fusión (Comparison of different procedural approaches for Left Atrial Appendage Closure: Searching for simplicity. Journal of Interventional Cardiology 2021).

REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

En mi caso, paseando junto a mi esposa en la playa Falesia del Algarve portugués.

Referencia

Una década de cierre percutáneo de la orejuela izquierda: desde el procedimiento hasta el beneficio a largo plazo

  • Rafael J Ruiz-Salmerón, María Ronquillo-Japón, Carlos Robles-Pérez, Manuel Iglesias-Blanco, Carlos Rubio-Iglesias, Rafael García de la Borbolla, César Carrascosa-Rosillo, Sergio Rodríguez de Leiras, Manuel Vizcaíno-Arellano, Juan Polo-Padillo.
  • REC Interv Cardiol. 2021;3:112-118.