Este estudio se diseñó para valorar el rendimiento diagnóstico y los beneficios en términos de coste-efectividad de un nuevo protocolo diagnóstico basado en el uso sistemático de un registrador externo de eventos en asa cerrada (REE) en pacientes con palpitaciones recurrentes de causa desconocida.
Se compararon dos cohortes de pacientes atendidos por palpitaciones de causa desconocida: una cohorte de pacientes prospectiva manejada con el protocolo nuevo basada en el uso sistemático de REE. Finalmente se estudiaron 149 pacientes (91 en el grupo de REE y 58 en el grupo de control). El rendimiento diagnóstico fue mayor en el grupo de REE (79 [86,8%] diagnósticos definitivos en el grupo de REE frente a 12 [20,7%] en el de control; p < 0,001). El coste por diagnóstico fue mucho menor en el grupo de REE (375,13 euros frente a 5.184,75 euros por diagnóstico en el grupo control). Los datos sugieren que el uso de un REE de última generación en pacientes con palpitaciones recurrentes de causa desconocida supone una mejora en el diagnóstico y reduce los costes.
Para saber más
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Rendimiento diagnóstico y evaluación económica de un protocolo diagnóstico basado en el uso sistemático de un registrador externo de eventos en asa cerrada en pacientes con palpitaciones.
Encuentro con el autor: Jaume Francisco Pascual
REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
Las palpitaciones son un motivo de consulta muy frecuente en las consultas de cardiología y en muchas ocasiones es difícil de documentarlas. La ausencia de diagnóstico preocupa a los pacientes y también a los profesionales, con lo que desde hace años hemos tenido interés en trabajar para mejorar el diagnóstico de estos pacientes, y trabajar con distintos dispositivos de monitorización cardiaca.
Habíamos tenido la oportunidad de participar de forma activa en el estudio SYNARR-Flash, que validó el uso de una grabadora de eventos cardiacos externa (GECE) en asa cerrada en el contexto de las palpitaciones y el síncope. En trabajo se confirmó un alto rendimiento diagnóstico sobre todo en pacientes que presentaban palpitaciones recurrentes con una frecuencia mayor a dos episodios anuales.
Desde un punto de vista clínico, integramos estos dispositivos en nuestra práctica clínica, implantando un protocolo de estudio sistematizado que incluía la monitorización con una GECE. Teníamos la sensación de que tras la implementación de este protocolo no solo alcanzaríamos un mayor número de diagnósticos, sino que también haríamos más eficiente la asistencia clínica, disminuyendo el número de exploraciones recurrentes y visitas innecesarias. Decidimos entonces, realizar el presente estudio, para evaluar tanto el rendimiento diagnóstico como el coste-efectividad de esta estrategia en la práctica clínica habitual.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
Destacaría dos resultados principales. El primero, es que se comprobó que utilizando un protocolo que incluya la monitorización prolongada con una GECE, se conseguía un elevado número de diagnósticos (muy superior al que se conseguía utilizando una estrategia “convencional”). El segundo resultado a destacar, que es consecuencia del primero, es que la nueva estrategia permite reducir de forma muy significativa el coste por diagnóstico de estos pacientes. Se evitan exploraciones con un bajo rendimiento diagnóstico, la repetición de pruebas y de visitas a consultas externas.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
Aunque estos dispositivos (o similares) se están haciendo cada vez más populares, aún no están completamente implementados en todas las consultas de cardiología y el uso del Holter de 24 horas, a pesar de su bajo rendimiento en pacientes con síntomas esporádicos, sigue siendo una exploración altamente utilizada. Creo que nuestro trabajo resalta la utilidad de implementar este tipo de tecnología a las consultas de cardiología en el contexto de un protocolo sistematizado de evaluación de los pacientes con palpitaciones. Su aplicación en la práctica clínica habitual seguramente ayudaría a mejorar la atención que se ofrece a los pacientes con estos síntomas, al aumentar de forma significativa los pacientes con un diagnóstico de certeza.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Seguramente el análisis estadístico. Una vez seleccionado el grupo control y tras haber realizado los cálculos de los costes, tuvimos que realizar distintos ajustes para descartar factores confusores, entre los cuales un modelo de regresión de Poisson que teníamos menos experiencia en ello. Por suerte, contamos con la ayuda de la unidad de estadística aplicada de la Universidad Autónoma de Barcelona, que nos asesoró y ayudó en estos pasos.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
Más que inesperado, diría que llamativo. Si bien no era el objetivo del trabajo, tiene interés evaluar los diagnósticos etiológicos de las palpitaciones. Creo que lo más llamativo es que casi la mitad de los pacientes que nos consultan por palpitaciones no tienen eventos arrítmicos significativos en el momento de la clínica. Teniendo en cuenta que el trabajo se ha realizado en una cohorte de pacientes evaluada en las consultas externas de una unidad de arritmias, lo que seguramente ya selecciona los pacientes, es posible que en la población general este porcentaje sea incluso superior. Identificar estos casos es igualmente importante, porque las palpitaciones es un síntoma que preocupa a los pacientes y suele generar consultas y exploraciones médicas repetidas en los casos que no se identifica la causa. El hecho de poder descartar una etiología potencialmente grave o que requiera un tratamiento específico es importante, para tranquilizar al paciente y evitar exploraciones y visitas innecesarias.
REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?
Creo que la limitación más importante del trabajo es que el grupo control es una cohorte retrospectiva, lo que puede generar algunos sesgos, a pesar de que se han realizado varios ajustes estadísticos. Seguramente nos hubiese gustado, y de hecho planteamos la posibilidad de haber hecho un estudio completamente prospectivo y aleatorizado, para salvar estas limitaciones. Sin embargo, teníamos ya una información previa que confirmaba un alto rendimiento diagnóstico de las GECE en este contexto, y nos pareció que privar de ello a los pacientes no era ético. A pesar de ello, dado que los resultados del estudio son tan llamativos, creo que el diseño que finalmente hemos utilizado cumple con los objetivos que nos habíamos marcado.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?
A pesar de que el problema de las palpitaciones es un tema clásico, aún nos queda por aprender. Como he comentado anteriormente, un porcentaje muy elevado de pacientes no tiene eventos arrítmicos significativos que las justifiquen. Creo que buscar un score clínico para detectarlos precozmente (por ejemplo, en las consultas de primaria) que permita estratificar el riesgo del paciente para seleccionar aquellos que hay que evaluar en más profundidad tiene su interés. Si bien hay algún trabajo ya clásico en este sentido, se basan en series donde el porcentaje de diagnósticos era mucho más bajo del que podemos alcanzar actualmente, por lo que con los datos actuales podríamos realizar un índice más preciso.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.
La tecnología evoluciona muy rápidamente, y actualmente existen múltiples dispositivos en el mercado que permiten realizar una tira de ECG ambulatoriamente. En este sentido, hay algunos smartwatch que incorporan esta posibilidad (aunque no disponen de una grabación en asa cerrada como las GECE) y/o pueden registrar la onda del pulso por el sensor óptico. En los congresos de la American College of Cardiology (ACC) y Heart Rhythm de este año se ha presentado el estudio de uno que se ha realizado con uno de los smartwatch más populares en una cohorte de más de 400.000 personas, donde se ha observado una buena correlación con la onda irregular de pulso y la presencia de fibrilación auricular, sin embargo, la tasa de falsos positivos no es despreciable. Estos avances son sin duda fascinantes, pero habrá que ver cómo gestionar esta información en la vida real, para evitar una sobresaturación de consultas médicas innecesarias.
REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
Para mí lo mejor es poder disfrutar de la naturaleza. Una caminata o una salida en bicicleta por la montaña lejos de la ciudad.
Referencia
- Jaume Francisco-Pascual, Alba Santos-Ortega, Ivo Roca-Luque, Nuria Rivas-Gándara, Jordi Pérez-Rodón, Laia Milà-Pascual, David García-Dorado, Àngel Moya-Mitjans.
- Rev Esp Cardiol. 2019; 72: 473-478.
Lectura recomendada
- Turakhia M, Perez M, Desai M, et al.
- Presentado en la Reunión del American College de Cardiología de Nueva Orleans 2019. Abstract 19-LB-20253.
Advertencia
