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Insuficiencia cardiaca, fracción de eyección reducida y causas de muerte

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En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se ha demostrado en ensayos clínicos que diferentes terapias reducen la mortalidad. A pesar de que el uso de estas terapias se encuentra bien establecido en las guías de actuación clínica, su incorporación a la práctica clínica diaria ha sido lenta.

El objetivo de este estudio era evaluar el efecto en la mortalidad y en los diferentes tipos de muerte de la incorporación de tratamientos con evidencia en poblaciones de la práctica clínica real.

Para ello se estudió a 2.351 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (FE < 40%) procedentes de dos registros prospectivos multicéntricos MUSIC (n = 641, 2003-2004) y REDINSCOR I (n = 1.710, 2007-2011). Se utilizaron descriptores para las variables de estudio y para la mortalidad y tipo de muerte idénticas en ambos registros y se realizó un seguimiento medio de 48 meses.

Los pacientes del registro REDINSCOR I, más contemporáneo, recibieron con mayor frecuencia tratamientos basados en la evidencia: betabloqueantes (85% frente al 71%; p < 0,001), antialdosterónicos (65% frente al 44%; p < 0,001), desfibrilador automático implantable (19% frente al 2%; p < 0,001) y resincronización (7,2% frente al 4,8%; p = 0,04). La población más contemporánea presentó menos muerte súbita (6,8 frente al 11,4%; p < 0,001). Se realizó un ajuste por puntuación de propensión, obteniendo dos poblaciones comparables que solo diferían en los tratamientos (575 frente a 575 pacientes): la población más contemporánea presentó menor riesgo de muerte total (hazard ratio [HR] 0,70; intervalo del 95% [IC 95%]: 0,57-0,87; p = 0,001) y de muerte súbita (HR 0,46; IC 95%: 0,30-0,70; p < 0,001).

Por tanto, los autores concluyen que en pacientes ambulatorios con IC con FEVI reducida, la mejoría terapéutica se asoció con una menor mortalidad, debida a una menor muerte súbita.

Dr. Fernández Vázquez: "En pacientes ambulatorios con IC-FEr, la mejora terapéutica se asoció con un menor riesgo de muerte, principalmente debido a la significativa reducción de las muertes súbitas". #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Cambio en la causa de muerte e influencia de la mejora terapéutica con el tiempo en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida.

Encuentro con el autor: David Fernández Vázquez

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La idea surgió a raíz de que nuestro centro había participado en ambos registros prospectivos, que tenían los mismos descriptores para las variables y para la mortalidad, lo cual permitía una comparación adecuada de ambas poblaciones. Además nos pareció muy interesante el artículo publicado en New England Journal of Medicine de Shen et al., (Shen L, Jhund PS, McMurray JJV. Declining risk of sudden death in heart failure. N Engl J Med. 2017;377:1794–1795) en el que comparaban los grupos control de los distintos ensayos clínicos pivotales para los fármacos con evidencia pronóstica en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, y observaban una disminución de la mortalidad en los ensayos clínicos más contemporáneos. 

REC ¿Cuál es el principal resultado?

Lo que aporta es la demostración de forma estadísticamente significativa que la mejora terapéutica global se asocia a una disminución de la mortalidad total en pacientes de la práctica clínica real, a expensas principalmente de una disminución de la muerte súbita. Además observamos que dicha mejoría en la mortalidad global y en la muerte súbita se presenta tanto en pacientes con clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) III-IV como en NYHA II.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

Nuestro estudio no hace sino reforzar la idea de que tenemos que tratar de implementar en nuestros pacientes los tratamientos recomendados por las guías de actuación clínica.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Sin duda lo más complejo a la hora de realizar este estudio fue el análisis estadístico, sobre todo a la hora de querer realizar una comparación fiable entre dos cohortes prospectivas, para lo cual decidimos hacer un ajuste por puntuación de propensión en base a todas las características basales de la población, salvo los tratamientos recibidos. De esta forma, obtuvimos dos poblaciones similares de 575 pacientes cada una, similares en sus características basales y diferenciadas en los tratamientos recibidos.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Realmente el resultado obtenido era el esperado, que la incorporación de las terapias basadas en la evidencia reducen la mortalidad, principalmente a expensas de una reducción de la muerte súbita. Sí que fue algo más inesperado que estos resultados eran consistentes tanto para pacientes con clase funcional avanzada (NYHA III-IV) como para los pacientes con mejor clase funcional (NYHA II). 

REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Como en cualquier trabajo, viéndolo con perspectiva y una vez terminado, hay cosas que se podrían haber hecho mejor, como un seguimiento más prolongado, o la incorporación de nuevas terapias que en años recientes han demostrado mejoría pronóstica.

Dr. Fernández Vázquez: "En pacientes con IC-FEr se ha demostrado en ensayos clínicos que diferentes terapias reducen la mortalidad, pero hay pocos datos de la práctica real acerca del efecto en los distintos tipos de muerte". #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Sería interesante realizar un estudio similar incluyendo terapias como los inhibidores de la neprilisina y antagonista del receptor de angiotensina II o los inhibidores del receptor SGLT2.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Me ha parecido muy interesante un artículo publicado en Journal of American Heart Association titulado “New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block” realizado por un grupo de cardiólogos de varios hospitales de Barcelona en el que presentan un nuevo algoritmo diagnóstico para el infarto agudo de miocardio en pacientes con bloqueo de rama izquierda.

REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Sin duda, hacer deporte a diario es uno de mis pilares básicos para desconectar. El otro es viajar, aunque en los tiempos que corren hay que adaptarse y no podamos viajar sin limitaciones como antes, aún podemos disfrutar y desconectar viajando por España.

Referencia

Cambio en la causa de muerte e influencia de la mejora terapéutica con el tiempo en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida

  • David Fernández-Vázquez, Andreu Ferrero-Gregori, Jesús Álvarez-García, Inés Gómez-Otero, Rafael Vázquez, Juan Delgado Jiménez, Fernando Worner Diz, Alfredo Bardají, Pablo García-Pavía, Antoni Bayés-Genís, José R. González-Juanatey, Juan Cinca, Domingo A. Pascual Figal.
  • DOI: 10.1016/j.recesp.2019.09.012.

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