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Determinantes del éxito de los programas de IC

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Los programas de insuficiencia cardiaca (IC) reducen la mortalidad y los ingresos de los pacientes. Pero, ¿qué es lo que realmente hace que funcionen?

Resumen del trabajo

Nuestros autores hicieron una revisión sistemática de la literatura para buscar todos los trabajos realizados sobre los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca.

Tras revisar 3.914 estudios, seleccionaron 66 ensayos clínicos controlados y aleatorizados con datos de 13.535 pacientes. En el metaanálisis de los datos, los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca se asociaron a reducción de riesgo de mortalidad (RR 0,88), reingresos de cualquier causa (RR 0,92) y reingresos por insuficiencia cardiaca de (RR 0,80).

Los factores asociados al éxito fueron: mayor uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II, mayor número de profesionales implicados en el manejo de los pacientes, especialización del cardiólogo y la enfermera, educación protocolizada y evaluada, automonitorización de signos y síntomas, reconocimiento de descompensación, pauta flexible de diuréticos, aviso y atención precoz, intervención psicosocial, coordinación de profesionales y duración del programa.

Para saber más 

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Efectividad y determinantes del éxito de los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis.

Encuentro con el autora

Juana Oyanguren (en representación de todo el grupo de trabajo).

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Habíamos trabajado previamente en otros proyectos de investigación relacionados con la insuficiencia cardiaca (IC) y la organización de su proceso de atención. Hace tiempo nos dimos cuenta que era preciso cambiar el punto de mira de los aspectos clínicos a los de la organización de la asistencia ya que ésta condiciona la posibilidad de aplicación de las propias guías de práctica clínica. La alta prevalencia de este síndrome, su alto coste sanitario, social y personal y la necesidad de lograr la universalización real de la asistencia con programas específicos de IC, también constituyen razones poderosas para realizar esta profunda revisión de la evidencia. Conocíamos que los programas de IC eran efectivos en cuanto a reingresos, aunque algunos no lo eran, sin conocer de forma precisa la causa, se sabía que algunos reducían también mortalidad, pero no se conocían los determinantes concretos del éxito.

REC ¿Cuál es su principal resultado?

Tras evaluar 66 ensayos clínicos aleatorizados (18 países, 13.535 pacientes), se confirma a diciembre del 2014 la efectividad en reducción de ingresos por IC, por todas las causas y en mortalidad de los programas específicos de atención a pacientes de IC que no incluyen tele-monitorización. Se identifican determinantes significativos de reducción de reingresos y mortalidad las siguientes características: el año de realización 2002 o posterior; el país distinto a Estados Unidos; el mayor uso basal de IECA/ARA II, la relación inversa entre edad del paciente y mortalidad. Asimismo, son determinantes del éxito las siguientes características organizativas: el número de miembros del equipo multidisciplinar, el cardiólogo y enfermera especializados en IC, la duración >6 meses, aunque la intervención <3 meses también es significativa. En cuanto a contenidos de la intervención: el número de componentes evaluados en este metanálisis, la pauta flexible de diuréticos, la atención precoz a las descompensaciones, los aspectos psicosociales, la organización y coordinación de la asistencia, la monitorización por el paciente de signos y síntomas y aviso precoz ante descompensaciones, el uso del diario de autocuidado, el conocimiento del tratamiento, el ejercicio, así como la propia evaluación de la educación y el autocuidado. También reducen el riesgo sin alcanzar significación estadística: la optimización farmacológica, la titulación, la administración de diuréticos intravenosos y la monitorización clínica y analítica.

REC ¿Cuál es su principal repercusión clínica?

Debieran implementarse con carácter universal los programas específicos para pacientes de IC, al menos para los que hayan tenido un ingreso hospitalario, ya que existe suficiente evidencia para poner en marcha programas exitosos que pueden ser a su vez coste-efectivos por su reducción de ingresos hospitalarios y aliviar la carga del cuidador informal. Estos programas pueden implementarse tanto en Unidades de IC hospitalarias, clínicas de IC comunitarias y en domicilio. Su diseño debiera incluir al menos los factores que este metanálisis demuestra que reducen de manera significativa ingresos y mortalidad y aquellos que reducen el riesgo, que se deben convertir en criterios de calidad para la gestión. Antes de generalizarlos se debe contextualizar, adaptar y probar en cada sistema de salud, estudiando su eficiencia y la forma de implementación y se debe revaluarlos permanentemente con indicadores de calidad.

REC ¿Qué fue lo más difícil?

Lo más difícil fue identificar las variables organizativas y de contenidos más relevantes y prevalentes en cada estudio y adaptarlas a la forma de descripción recomendada para intervenciones no farmacológicas CONSORT y AHA Taxonomy, dada la cantidad de información que se manejaba, 66 ensayos aleatorizados y 19 metaanálisis y la necesidad frecuente de interpretación de algunos aspectos de la intervención.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Aunque fuera esperado, porque había ya metanálisis que lo señalaban, nunca se había realizado este análisis de metarregresión identificando de manera significativa el carácter de especialista en IC de la enfermera de estos programas y a su vez no alcanzando significación otro tipo de enfermeras generalistas. Asimismo, es de destacar la efectividad de los programas domiciliarios y no solo de los hospitalarios siempre que en ellos también se utilicen profesionales especializados. Por último, señalar la significación alcanzada de la labor de pacientes y familia en la auto-monitorización de signos y síntomas, aviso precoz y pauta flexible de diuréticos.

REC ¿Os hubiera gustado hacer algo de forma distinta? 

Me hubiera gustado poder contactar con los autores de todos los ensayos analizados y tener sus datos originales.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que os gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Creo que es imprescindible seguir profundizando en el rol de la enfermera especialista en IC. En este sentido, actualmente estamos desarrollando ya un proyecto multicéntrico sobre efectividad y seguridad de la titulación de fármacos por este tipo de enfermera especializada en IC. Es necesario asimismo estudiar de modo específico subgrupos de FEVI conservada, las mujeres, pacientes con problemas mentales o comorbilidades importantes y el modo y contenido de participación del médico de primaria en estos equipos de cardiólogo y enfermeras especializadas.

REC Recomiéndanos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.

En la sección de lecturas recomendadas os dejo dos trabajos que profundizan en la atención al paciente con IC y en el papel que puede desempeñar una enfermera especialista en IC.

REC Para acabar, ¿nos sugieres alguna forma de desconectar y relajarse?

Bueno, una buena idea es el baile. También el deporte en pareja. Un día auto-concedido sin obligaciones. Bucear sin gravedad viendo peces tropicales.

Referencia

Efectividad y determinantes del éxito de los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis

  • Juana Oyanguren, Pedro María Latorre García, Jesús Torcal Laguna, Iñaki Lekuona Goya, Susana Rubio Martín, Elena Maull Lafuente, Gonzalo Grandes.
  • Rev Esp Cardiol. 2016;69:900-14.

Lectura recomendada

Costes sanitarios y no sanitarios de personas que padecen insuficiencia cardiaca crónica sintomática en España

  • Delgado JF, Oliva J, Llano M, Pascual-Figal D, Grillo JJ, Comín-Colet J. et al.
  • Rev Esp Cardiol. 2014;67:643-50

(el acceso gratuito al artículo)

Nurse-led titration of angiotensin converting enzyme inhibitors, beta-adrenergic blocking agents, and angiotensin receptor blockers for people with heart failure with reduced ejection fraction

  • Driscoll A. et al.
  • Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12 art No: CD009889. 7 ECA.

(el acceso al artículo completo necesita contraseña)

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