¿Cuándo implantar un dispositivo de asistencia ventricular percutánea en pacientes con IAMEST en shock? Esta es la pregunta que ha tratado de responder el Dr. Aitor Uribarri, del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, en una mesa del e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular.

Y es que, según el experto, “No se puede decir que haya evidencias sólidas en la bibliografía. En las guías de práctica clínica desgraciadamente se ha denigrado bastante al balón en los últimos años. Tampoco hay evidencia sólida sobre asistencias circulatorias y ventriculares”, lamenta. “Existen pocos estudios randomizados y los que hay muestran resultados neutros comparados con el balón de contrapulsación, además de un importante aumento de las complicaciones”. Respecto al ECMO, todavía no hay disponibles estudios randomizados; solo existen series unicéntricas, la mayoría retrospectivas. “Afortunadamente”, apunta el Dr. Uribarri, “esto va a cambiar, porque ya se están llevando a cabo varios estudios en Europa, y en los próximos años vamos a tener noticias”.

Buscando el momento adecuado para la implantación del dispositivo

Con el shock cardiogénico, el corazón no es capaz de perfundir los órganos diana, y poco a poco va provocándose una hipoperfusión sistémica. “Si somos capaces de implantar en ese momento un dispositivo, podremos parar un poco la situación”, afirma Uribarri. “Pero si el paciente con shock evoluciona, a causa de la cantidad de sustancias inflamatorias que se segregan a nivel sanguíneo, terminará en shock vasoplégico. En ese caso, el paciente ya no tiene una disfunción puramente de bomba, sino un problema de vasoplagia profunda, donde una asistencia ventricular percutánea probablemente ya no sea de ayuda e incluso pueda resultar perjudicial”, aclara.

En los últimos años ha habido un cambio de paradigma: “Hemos pasado de medir el tiempo a la fibrinólisis a hacerlo luego a la angioplastia primaria, y ahora hablamos del tiempo al soporte mecánico”, explica el cardiólogo. En la sesión ha matizado que anticiparse a una situación catastrófica puede parar un poco la vasoplegia profunda en estos pacientes. Incluso, la descarga del ventrículo izquierdo en pacientes en shock se ha relacionado con una mejoría en el tamaño del infarto en estudios randomizados, recomendándose la implantación del dispositivo antes de la angioplastia primaria. Realizar el procedimiento de revascularizaión en unas condiciones hemodinámicas favorables hace que la revascularización pueda ser más completa. En este sentido, hay muchos protocolos a nivel mundial, pero el más interesante para Uribarri es la Detroit Cargiogenic Shock Initiative. “Esta iniciativa fue local en un primer momento y luego se ha trasladado a nivel nacional en muchos centros americanos, donde ya se alcanza una supervivencia nunca antes vista en otros registros. En Japón la han replicado y ya han publicado unos datos muy favorables a la utilización del soporte percutáneo precoz en el contexto del infarto, consiguiendo supervivencias superiores al 70%”, apunta.

DAV o ECMO, esa es la cuestión

Para tomar esa decisión, Uribarri recomienda utilizar la clasificación de SCAI: “Cuando el paciente no está malo, es decir en los estadios A y B, yo sería conservador. Se podría utilizar el balón en algún caso”, opina el especialista. Sin embargo, en el paciente que está en el estadio E, Uribarri elegiría la implantación de ECMO claramente. “Donde existen dudas es en los estadios C y D”. En ese caso, el experto propone plantearse las siguientes preguntas:

• ¿El paciente ha tenido parada cardiaca previa?

• ¿Sufre insuficiencia respiratoria?

• ¿Muestra disfunción derecha?

• ¿El paciente presenta tormenta arrítmica de varias taquicardias ventriculares previas?

Si el paciente en estadio C cumple tres de estas situaciones, Uribarri se decantaría por ECMO en vez de DAV. En el paciente en estadio D, con una sola respuesta positiva ya cree que sería suficiente para elegir ECMO.

En conclusión, “el dispositivo más adecuado será el que el cardiólogo sepa manejar mejor”, opina el cardiólogo. “Eso sí, si te planteas poner un DAV o un ECMO, ¡ponlo y no esperes!”, concluye.