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Congreso SEC El TAC coronario, ¿suspende como estrategia diagnóstica en cardiopatía isquémica?

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El e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular ha celebrado un simposio sobre el cambio de estrategia diagnóstica en cardiopatía isquémica. El Dr. Jesús C. Peteiro Vázquez, del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, ha participado en el encuentro con una charla en la que ha tratado de determinar qué prueba de isquemia con imagen elegir.

El cardiólogo ha repasado un metaanálisis de estudios en los que se ha comparado el TAC con pruebas funcionales en pacientes en situación aguda y en situación crónica. “En situación aguda no presentan diferencias, mientras que en pacientes en situación crónica el TAC muestra alguna diferencia a favor de menos infartos, pero similar mortalidad, aunque con el hándicap de mayor revascularización”, explica el especialista.

No obstante, subraya que los estudios en los que el TAC sale mejor parado “no son justos”. El cardiólogo explica que esto es así porque “en esos estudios, el TAC se ha comparado con la prueba de esfuerzo convencional, que es una prueba con escasa sensibilidad/especifidad y, por tanto, baja rentabilidad”. Cuando el TAC se compara con otro tipo de pruebas de imagen funcional como el eco de estrés, sale peor parado.

El Dr. Peteiro, que ha defendido durante su ponencia la elección de pruebas de detección de isquemia frente al TAC, salvo en algunos escenarios, ha recordado las limitaciones de este último. “Tiene limitaciones en pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia renal, alergia al contraste, claustrofobia, embarazo, obesidad y con niveles de calcio por encima de 400 mg/dl, mientras que la eco de estrés tiene como limitación solo la mala ventana en el 5% de los pacientes”, recuerda.

El experto indica, asimismo, que el TAC mide muy bien la anatomía de los vasos principales, pero con él se pierde información de toda la microcirculación y, además, “lleva a hacer más pruebas diagnósticas, razón principal de que suponga un mayor gasto.

¿Cuándo empezar con el TAC?

A pesar de esto, el experto explica que, de acuerdo a los datos del estudio ISQUEMIA, hay un escenario en el que se puede empezar con un TAC coronario: “En un paciente sin diagnóstico anatómico de enfermedad coronaria, que tiene una angina estable y una probabilidad muy alta de que el test de isquemia vaya a ser positivo, y en ausencia de enfermedad renal, se podría empezar con un TAC coronario”.

Si el TAC muestra que el paciente tiene lesión del tronco principal izquierdo, se va a revascularización. Si el tronco principal está indemne pero hay lesiones en otras arterias, el Dr. Peteiro recomienda ir a tratamiento médico como primera instancia porque, “como se demostró en el estudio ISQUEMIA, la revascularización no va mejor que el tratamiento médico en estos pacientes y, en realidad, el único beneficio de la estrategia invasiva fue el alivio sintomático".

En el caso de que haya insuficiencia renal, “se debería ir a una prueba de detección de isquemia con imagen. Si ésta es positiva, el paciente iría a terapia médica directamente, intentado evitar coronariografía o revascularización, que va peor para la función renal en este grupo y no ofreció beneficios en el estudio ISQUEMIA-CKD”.

Para el especialista resulta curioso como la pandemia de la COVID-19 y el ISQUEMIA trial se pueden haber “aliado” para que, en pacientes donde existe un diagnóstico de enfermedad coronaria, “pasemos simplemente a una prueba en la que veamos si tiene angina mientras hace ejercicio, en lugar de mirar la isquemia”.

El Dr. Peteiro concluye recordando que “no hay evidencia científica que aconseje el uso prioritario y/o preferencial del TAC sobre las pruebas de isquemia en general”.