Son muchas las situaciones que plantean actualmente dudas en lo que respecta al uso o no del desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria. Mientras que en prevención secundaria existen unas recomendaciones claras y una evidencia sólida sobre sus beneficios, indicar su empleo en determinadas personas en base únicamente al riego potencial de que tenga un evento arrítmico a lo largo de su seguimiento plantea dudas que se siguen intentando resolver mediante la continua investigación. Los resultados del estudio DANISH aportan una información importante en esta controversia, pero deben ser correctamente analizados e interpretados.
“La decisión de usar el DAI en prevención primaria ha sido y sigue siendo compleja”, asegura el Dr. Jorge Toquero. Y es que, según argumenta este experto, “en el paciente que se recupera de una muerte súbita o que ha presentado una taquicardia ventricular sostenida es más fácil la decisión de implantar un DAI en prevención secundaria, puesto que ya ha tenido un evento; sin embargo, en prevención primaria, solo en base al riego potencial de que un paciente tenga un evento arrítmico a lo largo de su seguimiento, la decisión es más compleja, siendo imprescindible dilucidar qué paciente se beneficiará de un DAI y quien no, con todas las repercusiones personales, sociales, sanitarias y económicas que ello conlleva”.
Identificar pacientes de riesgo, el objetivo
Por ello, se trabaja intensamente en definir mejor el riesgo potencial de un paciente, en función de su cardiopatía y diferentes factores pronósticos asociados; pero, a pesar de todo lo avanzado, “queda camino por recorrer antes de tener la absoluta certeza de qué paciente se va a beneficiar del DAI”, empleando para ello probabilidades de riesgo y puntos de corte a partir de los cuales el beneficio del DAI resulta más claro.
Esto es válido no sólo para la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía dilatada no isquémica, sino también para las cardiopatías arritmogénicas, infiltrativas, miocardiopatía hipertrófica,..En definitiva, indica el Dr. Toquero, “seguimos investigando y aprendiendo cada día cómo prevenir la muerte súbita en el paciente que verdaderamente lo necesita, así como en evitar el uso del DAI innecesariamente en la persona que no se va a beneficiar de él”.
A propósito del estudio DANISH
La miocardiopatía dilatada no isquémica es una de las situaciones clínicas controvertidas en las que se duda de la utilización del DAI en prevención primaria. El primer obstáculo es la propia definición correcta de este trastorno. “Con frecuencia, a lo largo de los años, se han englobado bajo el término de miocardiopatía dilatada no isquémica un conglomerado de diferentes patologías con resultado final de dilatación del ventrículo izquierdo y reducción de su contractilidad (fracción de eyección), pero con etiología y fisiopatolologías diferentes, que marcan también pronósticos distintos”, argumenta el experto del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda.
Además, a pesar de haberse investigado diferentes factores pronósticos a lo largo de los años (presencia de taquicardias ventriculares no sostenidas, alternancia onda T, factores neuro-hormonales, respuesta barorrefleja, fibrosis intramiocárdica,entre otros), “la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), aunque imperfecta, sigue siendo la mejor herramienta de la que disponemos para establecer el pronóstico”. Cuanto más baja es la FEVI, peor es el pronóstico; pero, como aclara el Dr. Toquero, “no todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda severa tienen eventos arrítmicos o muerte súbita en el seguimiento, ni todos los pacientes con FEVI conservada están libres de riesgo. Es por ello que seguimos investigando activamente en la forma de refinar el pronóstico de estos pacientes”.
Para tratar de arrojar algo más de luz sobre estas y otras muchas dudas, se llevó a cabo el estudio DANISH. “Se trata de un estudio muy bien realizado y publicado en la revista médica de mayor prestigio a nivel mundial, el “New England Journal of Medicine”; sin embargo, sus resultados deben ser correctamente leídos e interpretados”, aconseja el Dr. Jorge Toquero, quien asegura que “la conclusión fácil, muchas veces oída y repetida, de que el DAI no es útil en la miocardiopatía dilatada no isquémica para prevenir la mortalidad total es demasiado simplista”.
El estudio DANISH demostró una reducción de mortalidad arrítmica del 50% en los pacientes portadores de DAI y una significativa disminución de la mortalidad total en pacientes menores de 68 años o con cifras menores de NT-proBNP (parámetro asociado al diagnóstico de insuficiencia cardiaca y el grado o severidad de la misma). Estudios posteriores al DANISH y metanálisis (que incluyen sus resultados conjuntamente con los de otros ensayos previos), “siguen mostrando un beneficio significativo del DAI en la prevención de mortalidad del paciente con miocardiopatía dilatada no isquémica”, resalta este experto.
Ante esta situación, “habría que añadir otros factores pronósticos, como la fibrosis intramiocárdica evidenciada en la resonancia magnética, la edad del paciente, el grado de deterioro de la FEVI y la presencia de insuficiencia cardiaca, o el tratamiento con terapia de resincronización cardiaca entre otros, a la hora de precisar mejor qué pacientes pueden beneficiarse de la implantación de un DAI”, aconseja el Dr. Jorge Toquero.
