En enero de 2019 se publicó en JACC Heart Failure un interesante documento, que repasaba las evidencias y dudas más relevantes sobre cuándo iniciar, mantener, cambiar y suspender algunos de los fármacos con impacto pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y FEVI reducida.
El documento plantea algunos interrogantes de gran interés, centrado en el paciente que ingresa en el hospital por IC y que es dado de alta. Intentaremos desarrollar los más importantes en dos partes: 1) inicio y mantenimiento y 2) cambio y seguridad.
El proceso de inicio, titulación y “destitulación” de fármacos suele estar influenciado por diversos factores, aunque los más comunes son los síntomas, la presión arterial (PA), la frecuencia cardiaca (FC) y la función renal (incluyendo las alteraciones hidroelectrolíticas). No obstante, se arrastran muchas malas costumbres del pasado (p. ej. suspender betabloqueantes (BB) en IC descompensada o no iniciarlos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) y quizá los dos parámetros que más dudas pueden plantear, además de los señalados, son la estabilidad hemodinámica y la euvolemia del paciente (lo que autores como Josep Comín llaman el “SECO” del paciente al alta).
Iniciación de fármacos al alta
El registro GWTG-HF ha proporcionado muchos datos sobre el uso de algunos fármacos al alta hospitalaria en pacientes con IC, coherentes con la práctica clínica habitual. Así, el 90% de los pacientes habían iniciado o tomaban BB al alta, el 87% inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II) y el 25% antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM).
En el caso de BB e IECA/ARA-II, deben iniciarse en cuanto el paciente esté estable, e incluso iniciando la titulación en planta (y de forma más rápida que ambulatoriamente con frecuencia) como indican las guías de IC de la European Society of Cardiology (ESC) de 2016. Posteriormente, se completará la titulación, según las características del paciente, en el seguimiento ambulatorio, idealmente en unidades de IC. Sobre los ARM existe menos evidencia.
La evidencia que respalda el inicio de BB al alta es amplia (COPERNICUS, MERIT-HF, OMPTIMIZE-HF, IMPACT-HF) y demuestra su beneficio en mortalidad y hospitalización. Deben iniciarse, por tanto, durante la hospitalización y antes del alta cuando el paciente esté estable. No se comenta en este documento pero, basado en ensayos como el ETHIC, deben perseguirse objetivos de frecuencia cardiaca (FC) desde el alta hospitalaria (< 70 lpm en ritmo sinusal), para lo cual ivabradina puede ser de ayuda (facilita la titulación posterior de BB, reduce sus efectos secundarios y permite alcanzar precozmente los objetivos de FC).
En el caso de IECA y ARA-II, aunque la evidencia es más limitada, existe un beneficio pronóstico de su inicio antes del alta. En comparación con otros fármacos como sacubitrilo/valsartán (S/V), en que se ha evaluado específicamente su beneficio tras el alta (TRANSITION, PIONEER-HF), no existen estudios específicos. De igual forma, la evidencia en el caso de los ARM es débil e incluso contradictoria (EPHESUS, ATHENA-HF). En el caso de los ARM, puede parecer prudente no iniciarlos antes del alta y hacerlo con vigilancia estrecha al alta, especialmente en pacientes de alto riesgo de deterioro de la función renal o hiperpotasemia. De hecho, las guías ESC dejan claro que su inicio no debe ser, como a veces se hace por inercia, al mismo tiempo en que se inician IECA/ARA-II y BB, sino posteriormente y tras la estabilización. Aquí surge el debate de cuándo iniciar S/V, que tiene evidencia para hacer el inicio (cambio) antes del alta, pero existe menos evidencia sobre cómo combinarlo con el inicio/titulación de ARM (57% de ARM en el PARADIGM-HF).
Continuidad de fármacos durante el ingreso
En el registro GWTG-HF se observó una alta tasa de mantenimiento de fármacos durante un ingreso por IC, siendo del 92% en el caso de los BB, 89% IECA/ARA-II y 72% ARM. El registro no incluyó otros fármacos como S/V o ivabradina.
El mantenimiento de los BB ha sido en el pasado un caballo de batalla, especialmente fuera de la cardiología, ya que era frecuente su suspensión en la fase de descompensación (sin shock cardiogénico). El principal ensayo en el que se sustenta este mantenimiento es el OPTIMIZE-HF, en el que se ve que la suspensión de BB durante el ingreso se asocia a un peor pronóstico al alta.
En el caso de los IECA/ARA-II también se ha demostrado el beneficio de su mantenimiento (OPTIMIZE-HF o registro GWTG-HF). No obstante, los estudios valoran únicamente la suspensión, que podría ocurrir con más frecuencia en pacientes más graves, y no tienen en cuenta otras prácticas habituales como la reducción de la dosis de manera transitoria o incluso el cambio a otros fármacos de otro perfil (p. ej. en pacientes con hipotensión cambiar carvedilol a bisoprolol) o de otro tipo (p ej. inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina [INRA]).
En el caso de los ARM, como ya se ha comentado, la evidencia para el mantenimiento es débil, y quizá la impresión es que por complicaciones intrahospitalarias en el tratamiento de la IC (p. ej. alteraciones hidroelectrolíticas, deterioro de la función renal, etc.) son los que se suspenden en muchas ocasiones (en otras se aumenta incluso su dosis para potenciar su efecto diurético sinérgico con otros diuréticos). En el caso de los INRA, aunque no hay grandes ensayos a este respecto, se han publicado algunos trabajos sobre su uso en vida real que demuestran el efecto deletéreo de su suspensión durante el ingreso1.
Referencia
- Bhagat AA, Greene SJ, Vaduganathan M, et al.
- JACC Heart Fail. 2019;7:1-12.
Bibliografía
- Vicent L, Esteban-Fernández A, Gómez-Bueno M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2019 Feb;73:118-124.
Más información
Seguridad y cambio de fármacos en pacientes ingresados por IC (y II)
