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¿Tiene repercusión el lugar donde se hace la primera asistencia al paciente con infarto en su manejo? ¡Descúbrelo de la mano de nuestros autores!

Resumen del trabajo

Este trabajo es un análisis de 3.832 pacientes del registro Codi Infarto de Cataluña en el que se analizó el tiempo transcurrido hasta la angioplastia primaria en función del lugar en el que el paciente recibió la primera asistencia médica.

Un 18% de los pacientes fue atendido por primera vez en un centro de atención primaria, y un 37% en hospitales sin hemodinámica. Hubo mayores demoras en estos 2 grupos que en los casos atendidos por el sistema de emergencias extrahospitalario o en hospitales con hemodinámica en el tiempo entre primera asistencia y la indicación de la angioplastia, y entre la primera asistencia y la apertura de la arteria, demoras que se asociaron a aumento del tiempo total de isquemia.

La demora superior a 120 minutos en la apertura de la arteria se asoció con la primera asistencia en centros sin hemodinámica, edad, cirugía coronaria previa, primera asistencia en horario nocturno, electrocardiograma no diagnóstico y clase Killip ≥ III. La mortalidad al mes y al año fue del 5,6 y el 8,7% y se relacionó independientemente con la edad, el retraso hasta la angioplastia, la clase Killip ≥ II y la primera asistencia en un hospital con hemodinámica.

Para saber más 

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Predictores de la demora en la reperfusión de pacientes con IAMCEST que reciben angioplastia primaria. Impacto del lugar de primera asistencia.

Encuentro con el autor

Dr. Antoni Carol Ruiz (en representación de todo el grupo de trabajo).

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Desde hace tiempo teníamos la impresión que los pacientes con IAMCEST que acudían a urgencias en hospitales que no disponían de laboratorio de Hemodinámica, se diagnosticaban y se trasladaban al hospital de referencia con más retraso del recomendado por las sociedades científicas, y teníamos interés en analizar si esto era así sistemáticamente o bien existían otros factores moduladores, como la edad, el horario del día de la asistencia o la presencia de complicaciones como la insuficiencia cardíaca. De hecho, en nuestro hospital no disponemos de laboratorio de hemodinámica y hace unos años pusimos en marcha una serie de modificaciones en la primera asistencia de estos pacientes con la intención de agilizar el diagnóstico y el traslado en la medida de lo posible.

De forma paralela, el Comité Científico del Registro del Codi infart del Plà director de malalties de l’aparell circulatori del Departament de Salut abrió una convocatoria para analizar la base de datos del registro del Codi Infart de los años 2010 y 2011, lo cual nos ofrecía una gran oportunidad para llevar a la práctica nuestro estudio.

REC ¿Cuál es el principal resultado?

El principal resultado del estudio es que, efectivamente, los tiempos de actuación en los pacientes con IAMCEST en los que se indica una angioplastia primaria difieren significativamente según el lugar de primera asistencia.

Si la primera atención se realiza en un hospital comarcal (que no dispone de laboratorio de hemodinámica) el tiempo transcurrido hasta la apertura de la arteria se retrasa más de 40 minutos en comparación a si la realiza el SEM (Sistema de Emergencias Médicas Extrahospitalario) o el propio hospital de referencia con Hemodinámica, que tienen unas medianas de tiempo hasta la apertura de la arteria de 99 y 96 minutos, respectivamente.

Si la primera asistencia se realiza en un área básica de salud (ABS), el retraso es superior a 30 minutos respecto a los dos grupos anteriores. Esto es debido, predominantemente, a dos aspectos: retrasos en el diagnóstico y retrasos en el traslado. Hemos identificado otros factores que influyen en el retraso (independientemente del lugar de primera asistencia) como la edad, el antecedente de cirugía cardíaca, el horario del día de la asistencia o la presencia de insuficiencia cardíaca en la fase aguda.

Estos datos podrían ser más o menos relevantes, pero hemos de tener en cuenta que, en el entorno de la población estudiada, más de la mitad de estos pacientes (un 55%) son atendidos inicialmente en centros sin hemodinámica (hospitales comarcales o ABS), y sólo un 30% por el SEM.

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

La principal repercusión clínica sería que los pacientes con IAMCEST atendidos inicialmente en un centro sin hemodinámica tienen cinco veces más riesgo de retraso en la apertura de la arteria (según los intervalos de tiempo recomendados por las sociedades científicas). En los pacientes con antecedente de cirugía cardíaca, que debutan con insuficiencia cardíaca o que son atendidos en horario nocturno, el riesgo de retraso es dos veces mayor. Por otra parte, el retraso en la apertura de la arteria tiene un impacto en la mortalidad (al mes y al año en nuestro estudio).

Sin embargo, y aunque tanto las guías de práctica clínica como el protocolo del Codi Infart consideran como escenario ideal (y promueven) que sea el SEM el que realice la primera asistencia en estos casos, dado que en muchas ocasiones los pacientes acuden inicialmente al hospital más cercano (que muchas veces es un comarcal) o al ABS, creemos que es importante que cada centro implicado en el tratamiento inicial de estos pacientes lleve a cabo análisis periódicos de los tiempos de actuación para identificar los factores que más impactan en las demoras innecesarias hasta la reperfusión, sobre todo los centros sin hemodinámica (desde el primer contacto con el paciente hasta el inicio del traslado), dado que más de la mitad de códigos infarto se activan en estos.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Lo más difícil fue probablemente, definir exactamente aquellos tiempos de actuación que queríamos analizar (desde el inicio del dolor a la apertura de la arteria) y, por otra parte, intentar entender aquellos resultados inesperados.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

El principal resultado inesperado fue que la mortalidad al mes y al año fue significativamente mayor en los pacientes atendidos inicialmente en hospitales con hemodinámica, a pesar de ser el grupo de pacientes atendidos más rápido. Esto probablemente sea debido a una mayor agregación de complicaciones y de antecedentes cardiológicos en estos pacientes, y de hecho es lógico que un paciente más grave o conocedor de su enfermedad coronaria acuda directamente al hospital de referencia. Sin embargo, este resultado hay que interpretarlo con prudencia, pues puede haber otros factores de confusión no analizados por no estar incluidos en la base de datos.

REC Una vez acabado... ¿te hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Me hubiera gustado analizar otras variables que no están incluidas en la base de datos del registro, como la distancia hasta el hospital de referencia, o el tiempo transcurrido desde la primera asistencia al inicio del traslado, ambos en pacientes atendidos en centros sin hemodinámica.

Sin embargo, debo decir que la base de datos del registro del Codi Infart está muy bien desarrollada y su análisis permite sacar conclusiones muy útiles para aplicar en la práctica clínica, y de hecho aprovecho para agradecer el esfuerzo de todas las personas implicadas tanto en el programa del Codi Infart como en el mantenimiento del registro.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que te gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Bueno, vistos los resultados el siguiente trabajo lógico sería analizar las mismas variables 5 años después, y comprobar si el asentamiento del programa del Codi Infart ha conseguido mejorar los tiempos de actuación en los centros sin hemodinámica. De hecho, en nuestro hospital cada año se activan menos códigos infarto en urgencias porque los traslada directamente el SEM desde su domicilio al hospital de referencia, por lo que desde este punto de vista el retraso hasta la reperfusión se acorta.

REC Recomiéndanos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.

Os recomendaré dos:

  • Por un lado, pronto saldrán publicados los resultados del estudio FOURIER en que se analiza el impacto del tratamiento con evolocumab como prevención secundaria en la reducción del riesgo de sufrir nuevos eventos cardiovasculares.
  • Por otro lado, aunque no es precisamente un trabajo científico, os recomiendo el libro “El guardián invisible” de Dolores Redondo; de hecho, es una trilogía.

REC Finalmente... ¿que nos recomiendas para desconectar y relajarnos?

Esa es una buena pregunta, si alguien la descubre me gustaría que me informara... Bromas aparte, la mejor manera de desconectar y relajarse desde mi punto de vista es haciendo algo que no tenga nada que ver con tu trabajo, como disfrutar con tu familia y tus amigos, viajar, leer o ver una buena película. Lo que más me relaja a mi es dibujar y ordenar mi colección de cómics, pero cada vez tengo menos tiempo para ninguna de las dos cosas.

Referencia

Predictores de la demora en la reperfusión de pacientes con IAMCEST que reciben angioplastia primaria. Impacto del lugar de primera asistencia

  • Carol Ruiz A, Masip Utset J, Ariza Solé A; en representación de los investigadores del registro del Codi Infart de Cataluña.
  • Rev Esp Cardiol. 2017; 70:162-9.

Lectura recomendada

Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease

  • Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA et al. FOURIER Steering Committee and Investigators.
  • TN Engl J Med. 2017 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1615664. [Epub ahead of print].

(el acceso a la versión completa del artículo es gratuito)

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