El índice diastólico instantáneo sin ondas o instantaneous wave-free ratio (iFR) se demostró como no inferior a la reserva fraccional de flujo (FFR) en dos grandes ensayos aleatorizados para guiar la revascularización coronaria.
La reclasificación de la estrategia de tratamiento está bien estudiada por FFR pero no existen estudios en iFR. Los autores compararon la reclasificación de la estrategia de tratamiento siguiendo iFR y FFR.
El estudio iFR-SWEDEHEART es un estudio aleatorio de 2.037 pacientes con angina estable o síndrome coronario agudo sometidos a tratamiento guiado por iFR o FFR. Los cardiólogos intervencionistas introdujeron el tratamiento preferido (tratamiento médico óptimo (OMT), intervencionismo coronario percutáneo (PCI) o cirugía de revascularización coronaria (CABG)) en función de las coronariografía. Posteriormente el tratamiento fue determinado por las medidas de iFR/FFR.
En las poblaciones iFR/FFR (n = 1009, n = 1.004) las estrategias terapéuticas basadas en coronariografía fueron similares (p = 0,50) con respecto a OMT (38%/35%), PCI de 1 vaso (37%/39%), 2 vasos (15%/16%), y 3 vasos (2%/2%) y CABG (8%/8%). El iFR y FFR reclasificaron el 40% y 41% de los pacientes respectivamente (p = 0,78). La mayoría de las reclasificaciones fueron conversión de PCI a OMT en ambos grupos iFR/FFR (31,4%/29,0%). La reclasificación se incrementó cuantas más lesiones se evaluaran (odds ratio para cada lesión evaluada por FFR 1,46 [intervalo de confianza (IC) 95%: 1,22- 1,76] frente a iFR 1,37 [IC 95% 1,18-1,59]). Las ratios de reclasificación para pacientes con 1, 2 y 3 vasos evaluados fueron de 36%, 52% y 53% (p < 0,01).
La reclasificación de la estrategia de tratamiento de lesiones intermedias fue frecuente y ocurrió en un 40% de los pacientes con iFR o FFR. La reclasificación más frecuente fue la conversión de PCI a OMT independientemente de la modalidad de evaluación. La reclasificación de la estrategia basada en coronariografía aumentaba con el número de lesiones evaluadas, sin diferencias entre iFR y FFR.
Comentario
El tratamiento de la enfermedad coronaria obstructiva requiere de un diagnóstico preciso para determinar la estrategia adecuada en cada paciente. Clásicamente la valoración anatómica mediante coronariografía, junto a valores clínicos imprescindibles, ha sido el pilar y en muchas ocasiones el factor determinante para optar por revascularización percutánea, quirúrgica o tratamiento conservador médico.
El desarrollo desde hace 15 años de la guía de presión intracoronaria y el avance en el conocimiento de la fisiología coronaria han permitido obtener índices que valoran de forma muy precisa la repercusión isquémica de las lesiones coronarias no graves.
La generalización del uso de esta técnica vino con el FFR y los resultados del estudio DEFER y posteriormente del FAME y FAME-2. Sin embargo, la necesidad de uso de un agente hiperémico es un factor que limita su uso por presencia de efectos secundarios y prolongación del tiempo de procedimiento. El índice iFR analiza las diferencias de presión en parte de la diástole sin necesidad de generar hiperemia, facilitando un uso más frecuente. Dos ensayos recientes han demostrado la equivalencia de FFR e iFR en series grandes de pacientes (DEFINE-FLAIR y iFR-SWEDEHEART ya comentados en este blog.
Así, existe una evidencia robusta en cuanto a que el uso de FFR e iFR es seguro, y permite una valoración más precisa de la repercusión de una lesión coronaria. Con esta mejor valoración es frecuente el cambio de estrategia de valoración frente solo a la coronariografía, hecho demostrado con FFR pero no con iFR.
Los autores analizaron, en los más de 2.000 pacientes del iFR-SWEDEHEART, la estrategia de los cardiólogos intervencionistas solo con coronariografía y tras la realización de iFR. Los resultados más destacables son los siguientes:
- El cambio de estrategia de tratamiento es similar independientemente del uso de iFR o FFR.
- En el 40% de los casos el uso de iFR-FFR determinó un cambio de estrategia siendo el más frecuente de intervencionismo a tratamiento conservador (aproximadamente en el 30%).
- El cambio de estrategia fue más frecuente cuantos más vasos y lesiones se examinasen con índices fisiológicos.
El mayor aporte de este estudio es la determinación de que cuantas más lesiones se evalúen mediante iFR-FFR más cambios de estrategia se realizan y menos lesiones parecen subsidiarias de tratamiento invasivo. La equiparación de ambos índices y la facilidad de uso del iFR permite una valoración más sencilla de todas las lesiones y un mejor abordaje en los pacientes con enfermedad multivaso.
Así, este estudio abre la puerta a una generalización del uso de guía de presión intracoronaria por dos razones: la valoración de la anatomía coronaria es, en muchos casos, insuficiente para la toma de decisiones terapéuticas y el iFR aporta datos fisiológicos que cambian la estrategia reduciendo las dificultades para su utilización.
El tratamiento invasivo, aunque haya sido revolucionario, presenta complicaciones tanto a corto plazo como a largo plazo y además es irreversible. Por lo tanto “hay que armarse de razones” para adoptar esta estrategia, más aún en pacientes estables. El iFR es un factor más, que en combinación con la clínica, la anatomía coronaria por coronariografía y otras pruebas complementarias permite mejorar la selección de la estrategia y elegir la más apropiada para cada paciente de forma individual.
Referencia
- Autores: Pontus Andell, Karolina Berntorp, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, Lennart Sandhall, Dimitrios Venetsanos, David Erlinge, Ole Fröbert, Sasha Koul, Christian Reitan, Matthias Götberg.
- JACC: Cardiovascular Interventions Oct 2018, 11 (20) 2084-2094; DOI: 10.1016/j.jcin.2018.07.035.
