La proporción de pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) que presentan enfermedad multivaso (EMV) es alta. El rol de la revascularización completa en este grupo de pacientes no está claramente definido.
El objetivo de este estudio fue valorar los eventos asociados a la revascularización completa en comparación con la revascularización de solo el vaso culpable del IAMSEST en una amplia cohorte actual de pacientes con IAMSEST sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Los autores seleccionaron e incluyeron a todo paciente con EMV a partir de una gran cohorte de 37.491 pacientes con IAMSEST sometidos a ICP entre 2005 y 2015 en ocho hospitales de Londres, a partir de bases de datos locales incluidas dentro de la British Cardiac Intervention Society PCI. Un total de 21.857 pacientes (58,3%) presentaron IAMSEST y EMV. El objetivo primario fue la mortalidad total, estudiada en una mediana de seguimiento de 4,1 años (rango intercuartílico de 2,2 a 5,8 años).
Un total de 11.737 pacientes (53,7%) se sometieron a revascularización completa en un solo procedimiento, tasa que fue en aumento durante el periodo del estudio (p = 0,006). Estos pacientes sometidos a revascularización completa fueron mayores y más frecuentemente varones, diabéticos con enfermedad renal crónica o historia previa de infarto de miocardio o revascularización en comparación con el grupo sometido a revascularización de solo el vaso culpable. La tasa intrahospitalaria de eventos adversos cardiacos mayores fue similar entre los dos grupos (5,2% frente al 4,8%; p = 0,462). El análisis por Kaplan-Meier demostró diferencias significativas en la tasa de mortalidad entre los dos grupos durante el seguimiento (revascularización completa 22,5%; revascularización del vaso culpable 25,9%; p = 0,0005). La revascularización completa se asoció a menor tasa de mortalidad también en el análisis multivariado (hazard ratio [HR] 0,90; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,85-0,97) y tras el apareamiento de las cohortes empleando un propensity matching (HR 0,89; IC 95%: 0,76- 0,98).
Los autores concluyen que en los pacientes con IAMSEST y EMV, a pesar de tasas de mortalidad intrahospitalaria iniciales similares, la revascularización completa en un solo procedimiento parece ser superior a la revascularización de solo la arteria culpable en términos de mortalidad a largo plazo. Estos hallazgos apoyan la idea de que son necesarios estudios aleatorizados que confirmen estos datos.
Comentario
¿Es ese el vaso culpable? No, ese es el vaso culpable. ¿Revascularizo todo? Debería de hacer una guía de presión para esa DA... Hmmm, enciende el IVUS (ecografía intravascular), que quiero ver mejor ese tronco… En el laboratorio de hemodinámica, uno de los principales quebraderos de cabeza a los que diariamente se enfrenta el hemodinamista es precisamente la decisión de la necesidad y extensión de la revascularización en el paciente con SCASEST y enfermedad multivaso.
Si bien es cierto que tenemos algunos estudios que han investigado el valor y pronóstico de la revascularización completa frente a la revascularización de solo la arteria culpable, el escenario principal ha sido el SCACEST (estudio PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, CVLPRIT) y recientemente el shock cardiogénico debido a IAM (CULPRIT-SHOCK). En el SCASEST, tenemos evidencia férrea de que la revascularización temprana es beneficiosa, especialmente en el de alto riesgo, pero sabemos poco acerca de si la revascularización ha de ser completa o solo de la arteria responsable. Debido a que la fisiopatología es distinta en todos estos escenarios, es una incógnita si la evidencia disponible es extrapolable al SCASEST.
El presente estudio intenta responder a esta interrogante. Mediante un planteamiento observacional, se analizó el pronóstico de 21.857 pacientes con SCASEST y enfermedad multivaso sometidos a ICP de la arteria coronaria responsable frente a ICP de todas las arterias coronarias con estenosis ≥ 75%. Los autores encontraron que la tasa de mortalidad durante los más de 4 años de mediana de seguimiento fue menor en el grupo sometido a revascularización completa (22,5% frente al 25,9%; p = 0,0005). Además, la revascularización completa se comportó como un factor protector de mortalidad en el análisis multivariado y tras aparear las cohortes con un propensity score matching, aspecto que aporta robustez al resultado.
A la hora de interpretar los resultados, se han de tener en cuenta algunas consideraciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional, donde la elección del tipo y modo de revascularización fue elección del operador, pudiendo suponer esto un sesgo de selección. Más importante aún, los autores no han considerado en este estudio si los pacientes del grupo de revascularización del vaso culpable se sometieron a revascularización completa en un segundo tiempo, práctica por otro lado habitual y que podría mimetizar el pronóstico de la revascularización completa en un mismo procedimiento sin los eventos adversos asociados a un procedimiento más complejo. Llaman la atención otros aspectos como el bajo porcentaje de acceso radial (alrededor del 30%), más aún cuando el acceso radial se asoció a menor mortalidad.
Sin embargo, el verdadero quid de la cuestión es posiblemente el hecho de que, en la sala de hemodinámica, no siempre es claro cuál es el vaso responsable en el SCASEST con EMV (de hecho, se identifica fácilmente muchas menos veces de las que nos gustaría). Por ello, es probable que en el grupo de revascularización de solo el vaso culpable existan pacientes sometidos a revascularización de solo un vaso “no culpable”. Tendríamos entonces una cohorte sesgada y penalizada, aspecto a tener muy en cuenta.
En definitiva, este interesante estudio, venido en la era del estudio FAME, donde el hemodinamista se pregunta si todo vaso que ve, importa, aporta información valiosa que deberá de ser investigada en ensayos aleatorizados. Quién sabe, quizás podamos asegurar algún día que, en el SCASEST, arreglar todo vaso que se ve, importa, y mejora.
Referencia
Complete Versus Culprit-Only Lesion Intervention in Patients With Acute Coronary Syndromes
- Rathod KS, Koganti S, Jain AK, Astroulakis Z, Lim P, Rakhit R, Kalra SS, Dalby MC, O'Mahony C, Malik IS, Knight CJ, Mathur A, Redwood S, Sirker A, MacCarthy PA, Smith EJ, Wragg A, Jones DA.
- Rathod KS, Koganti S, Jain AK, Astroulakis Z, Lim P, Rakhit R, et al. Complete Versus Culprit-Only Lesion Intervention in Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2018;72(17):1989-1999. doi: 10.1016/j.jacc.2018.07.089
