Estudio que compara el impacto clínico en la clasificación de la función diastólica del ventrículo izquierdo por ecocardiograma al aplicar las nuevas recomendaciones publicadas en 2016 por la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular y la Sociedad Americana de Ecocardiografía con respecto a las recomendaciones vigentes previamente publicadas en 2009. Para ello, se ha tenido en cuenta los niveles de BNP, el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y la presencia de eventos cardiovasculares.
La técnica más utilizada para la evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo (VI) es la ecocardiografía transtorácica. A pesar de su amplio uso desde hace décadas, la evaluación de la función diastólica del VI y, sobre todo, la clasificación del grado de disfunción diastólica (DD) por medio de este método no está libre de controversia.
El objetivo de este estudio fue, basándose en las nuevas recomendaciones para su evaluación publicadas en 2016 por la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular y la Sociedad Americana de Ecocardiografía, reevaluar la función diastólica del VI en una cohorte de pacientes con sospecha de debut de insuficiencia cardiaca (IC) que previamente habían sido clasificados utilizando las recomendaciones previas publicadas en 2009. Para la evaluación del impacto de la reclasificación con las nuevas guías, se utilizaron los niveles de BNP, el diagnóstico de IC (según los criterios diagnósticos de la Guías Europeas de IC) y la presencia de eventos cardiovasculares (CV) durante el seguimiento.
Se incluyó una cohorte de pacientes consecutivos con primera visita en una consulta de alta resolución por sospecha de debut de IC. Para el presente análisis, sólo se incluyeron los pacientes en ritmo sinusal y sin valvulopatía mitral grave. La función diastólica del VI fue reevaluada por un investigador ciego según las actuales recomendaciones revisando la ecocardiografía original. Un total de 157 pacientes fueron incluidos en el estudio (media de edad de 73,24 +/- 10,3 años; 70,1% mujeres). Siguiendo las recomendaciones de 2009, la mayoría de los pacientes presentaban DD grado I (67,5%). Tras el reanálisis, el 49% de ellos fueron clasificados como función diastólica normal presentando niveles de BNP (40,8 pg/ml) y porcentaje de diagnóstico de IC (9,6%) bajos. Otra parte significativa de los pacientes inicialmente clasificados como DD grado I (31,1%) fue reclasificado con los nuevos criterios como función diastólica indeterminada presentando niveles intermedios de BNP, diagnóstico de IC y eventos CV entre el grupo de pacientes con función diastólica normal y aquellos con DD grado I. Menor porcentaje de reclasificación fue observado en el resto de los grupos. Con la nueva clasificación, la tasa de eventos CV fue mayor en pacientes con cualquier grado de DD (45.1%) en comparación con la clasificación previo (32.9%). Así mismo, aplicando las recomendaciones de 2016, las curvas de supervivencia para eventos CV mostraron un pronóstico CV claramente diferenciado entre los diferentes grupos (log-Rank global P = .007) algo que no ocurría entre pacientes con función diastólica normal y pacientes con DD cuando se aplicaron las recomendaciones de 2009 (p = 0,246).
Así, los autores concluyen que las actuales recomendaciones para la evaluación de la función diastólica del VI por ecocardiografía dan lugar a una mejor clasificación de los pacientes según los niveles de BNP, diagnóstico de IC y presencia de eventos CV observados. Esto parece ser especialmente cierto, para aquellos pacientes previamente clasificados como DD grado I.
Comentario
La disfunción diastólica del VI es el resultado de una disminución de la relajación del VI junto con un aumento de su rigidez lo que da lugar a un aumento de las presiones de llenado el VI. Ningún método ecocardiográfico lleva a cabo la medición directa de las presiones de llenado del VI sino que se estima a partir de parámetros indirectos. Las recomendaciones emitidas en 2009 para su evaluación (Eur J Echocardiogr. 2009;10:165-93) incluían la evaluación exhaustiva de parámetros bidimensionales y Doppler para estimar el grado de disfunción diastólica y estimar las presiones de llenado del VI. Con el objetivo de simplificar esta tarea y aumentar su uso se publicó unas nuevas recomendaciones en 2016 (Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17:1321-60).
Las nuevas recomendaciones de 2016 incluyen diversos cambios significativos respecto a sus antecesoras. Se han reducido el número de variables claves con el objetivo de simplificar el proceso diagnóstico de acuerdo a su viabilidad y reproductividad, dichas variables fueron: patrón de Doppler pulsado mitral (pico de llenado temprano de la mitral (onda E) y el llenado diastólico tardío (onda A) y su relación (E / A)), TDI pulsado del anillo mitral lateral y septal (pico diastólico temprano e ’), el volumen indexado de la aurícula izquierda y la velocidad máxima de la regurgitación tricuspídea (Doppler continuo). Otro punto que destacar es la presencia de un algoritmo inicial para en aquellos pacientes con fracción de eyección del VI normal, según el mismo, se determina la presencia de función diastólica normal, disfunción diastólica (que se gradaría a partir de un segundo algoritmo en el que se incluyen de manera directa aquellos pacientes con fracción de eyección reducida o miocardiopatía) o función diastólica indeterminada.
Así, el objetivo de este trabajo fue evaluar la utilidad clínica de las recomendaciones publicadas en 2016 para la evaluación de la función diastólica en comparación con las recomendaciones previas de 2009. Para medir el impacto, se basaron en los niveles de BNP, diagnóstico de insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares de los diferentes grupos clasificados por cada una de las dos recomendaciones.
Varios puntos pueden resaltarse de los resultados de este estudio:
- En primer lugar, un elevado porcentaje de pacientes que presentaban disfunción diastólica grado I aplicando las recomendaciones de 2009 fueron reclasificados a función diastólica normal en el reanálisis. Esta reclasificación se relacionaba con un menor nivel de BNP, diagnóstico de IC y eventos CV lo que apoyaría que la utilización de los nuevos criterios ayuda a clasificar mejor a los pacientes.
- En segundo lugar, pocas diferencias se observaron entre los pacientes previamente clasificados con disfunción diastólica grado II y III utilizando las nuevas recomendaciones con respecto a las previas. Parte de los pacientes anteriormente clasificados como disfunción diastólica grado I actualmente forman el grupo de función diastólica indeterminada, según se desprende de lo expuesto en el presente estudio más que un grupo de pacientes con función diastólica no determinable parece ser un grupo con características intermedias entre el grupo de función diastólica normal y el de disfunción diastólica grado I actuales.
- Y, por último, la nueva clasificación mejora la estratificación del pronóstico cardiovascular al largo plazo (presencia de eventos CV) algo que no ocurre al aplicar las recomendaciones de 2009.
Entre las limitaciones de este estudio podemos encontrar que se trata de un trabajo realizado en un único centro con una muestra limitada y que excluyen pacientes con ritmo no sinusal o patología mitral avanzada.
En resumen, el estudio apoya el uso de las nuevas recomendaciones de evaluación de la función diastólica del VI, ya que parece clasificar de una manera más precisa a los pacientes y abre una puerta a nuevos estudios, ya sea con una ampliación en el número de pacientes incluidos o la inclusión de pacientes con patología mitral avanzada o fibrilación auricular, cuya evaluación de la función diastólica suele ser compleja.
Referencia
- Laura Sanchis, Rut Andrea, Carlos Falces, Silvia Poyatos, Bárbara Vidal and Marta Sitges.
- Journal of the American Society of Echocardiography , Volume 31 , Issue 11 , 1203 - 1208
