El implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) es usado cada vez con más frecuencia en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. En este estudio se evaluó la distribución de las categorías de riesgo quirúrgico en la práctica clínica habitual y sus relaciones con los resultados clínicos, la calibración y el poder de discriminación de EuroSCORE logístico (logES) y EuroSCORE II.
El estudio SOURCE 3 es un registro prospectivo europeo de pacientes con estenosis aórtica grave tratados con la válvula transcatéter SAPIEN 3.
De 1.785 pacientes, 518 (bajo riesgo quirúrgico) presentaron un logES basal < 10%, 691 (riesgo intermedio) un logES entre 10 y 20% y solo 576 pacientes (alto riesgo quirúrgico) un logES ≥ 20%. Aunque los pacientes de bajo riesgo quirúrgico fueron más jóvenes comparados con el resto de grupo, la edad media fue de unos 80 años en cada categoría de riesgo. A un año, la mortalidad total fue del 10,3%, 11,4% y 17,1% en los pacientes de bajo, intermedio y alto riesgo quirúrgico, respectivamente mientras que la mortalidad fue del 5,3%, 7,7% y 11,4%. La mortalidad observada fue sustancialmente menor que la predicha con logES. La ratio de mortalidad observada/predicha fue de 0,26 en los pacientes de bajo riesgo, 0,08 en los de riesgo intermedio y 0,12 en los de alto riesgo. Se obtuvieron datos similares con EuroSCORE II.
En este contexto de mundo real, dos tercios de los pacientes tratados con TAVI tuvieron un logED < 20 pero fueron considerados candidatos apropiados para TAVI por el heart team, principalmente por edad avanzada y menos frecuentemente por enfermedades no reflejadas en las escalas de riesgo. logES y EuroSCORE II presentaron un poder de discriminación y calibración bajo en esta cohorte de TAVI.
Comentario
El TAVI es un procedimiento indicado en pacientes con estenosis aórtica grave y riesgo quirúrgico elevado. Recientemente se indica también en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio e incluso en ocasiones seleccionadas, riesgo bajo.
La valoración del riesgo quirúrgico debería se realizada cuidadosamente por el heart team y habitualmente incluye el riesgo calculado por las escalas de riesgo, generalmente EuroSCORE logístico (logES), EuroSCORE II y el score de la Society of Thoracic Surgery (STS) aunque se valoran ciertas características individuales que no están regidas en estos cálculos.
Sin embargo, estas escalas han sido diseñadas y validadas para el tratamiento quirúrgico y su validez en el TAVI es desconocida. Para ello, los autores analizan una gran cohorte de pacientes sometidos TAVI (con la válvula SAPIEN 3) y determinan el poder de discriminación y la calibración de las puntuaciones EuroSCORE logístico y EuroSCORE II para la mortalidad a un año, obteniendo los siguientes resultados:
- Dos tercios de los pacientes presentaron un logES < 20% (riesgo intermedio o bajo) pero fueron considerados candidatos a TAVI.
- La mortalidad total a un año fue de 10,3% en pacientes de bajo riesgo, 11,4% en pacientes de riesgo intermedio y 17,1% en los de alto riesgo, significativamente inferior a la predicha por logES.
- Se encontró un poder de discriminación bajo para logES y EuroSCORE II (estadístico C, área bajo la curva ROC [receiver operating characteristic] de 0,65).
Tal y como se resalta en el editorial que acompaña al artículo, antes de analizar los resultados de este estudio conviene recordar el proceso por el que se crean las escalas de riesgo y cómo han llegado a ser aplicados para la valoración del riesgo en TAVI.
El valor que da una escala de riesgo es una probabilidad calculada de un evento determinado, a partir de un modelo de regresión logística multivariado obtenido de una cohorte concreta, con un tratamiento concreto. Son, por tanto, válidos para el cálculo de este evento, en una población similar a la de la cohorte analizada y sometida al mismo tratamiento. Asimismo, es importante recordar que con valores extremos de las variables utilizadas, la fiabilidad de la predicción disminuye, ya que el modelo contiene escasos individuos de estas características. El poder de discriminación se refiere a la capacidad del modelo de diferenciar entre dos estados (habitualmente vivo/muerto) en un periodo de tiempo, para lo que se utiliza el estadístico C o el área bajo la curva ROC cuyos valores varían entre 1,00 y 0,50 (0,50 supondría que el poder de discriminación de un modelo sería igual al del azar, por tanto, sería el de lanzar una moneda al aire).
Así, el primer modelo desarrollado fue el EuroSCORE (en un principio aditivo, y más adelante reemplazado por uno logístico) en el año 1995 basado en una cohorte de casi 15.000 pacientes sometidos a cualquier técnica de cirugía cardiaca. Este score fue actualizado15 años más después por el EuroSCORE II basándose en 22.00 pacientes. El STS se desarrolló de forma similar aunque diferenciando el tipo de intervención, por lo que parece ser más fiable para la sustitución valvular aórtica.
En los inicios del TAVI y por motivos éticos, el implante solo se realizaba en pacientes con riesgo quirúrgico inasumible. El concepto de “inasumible” es definido individualmente en el heart team, pero por razones de uniformidad y para el desarrollo de ensayos clínicos se asume como un riesgo superior al 20%.
Así, tradicionalmente para que un paciente fuese candidato a TAVI este debería presentar un riesgo superior al 20% para la cirugía, lo cual no es equivalente a un riesgo del 20% para el implante percutáneo. Por la misma naturaleza distinta de ambas intervenciones, las complicaciones de distinta naturaleza en un mayoría: el riesgo de infección es mayor en la cirugía y el de sangrado en el TAVI siendo el de ictus probablemente de diferente etiología. Por lo tanto, no se puede predecir con fiabilidad la mortalidad de los pacientes con TAVI en base a un score que predice complicaciones fatales de la cirugía y no tiene en cuenta factores que influyen más en el pronóstico del intervencionismo (accesos vasculares, aorta en porcelana o radiación previa, por ejemplo).
Por consiguiente, los resultados obtenidos en este estudio no deberían sorprendernos, ya que intentan predecir la mortalidad de un paciente basado en una cohorte con características diferentes sometida a un tratamiento diferente y con scores desarrollados hace décadas.
Aunque existen scores desarrollados específicamente para TAVI, estos se encuentran infrautilizados. En la época en la que el TAVI solo se realizaba en pacientes quirúrgicamente inasumibles, parecía sensato utilizar un solo score de riesgo para cirugía pero ahora que los pacientes con riesgo intermedio son también candidatos se ha realizar una valoración del riesgo específico de TAVI, más aún teniendo en cuenta que probablemente en una década es posible que TAVI sea el tratamiento de elección para la estenosis aórtica grave.
Referencia
- Giuseppe Tarantini, Thierry Lefèvre, Christian Juhl Terkelsen, Christian Frerker, Patrick Ohlmann, Marco Mojoli, Hélène Eltchaninoff, Frédéric Pinaud, Simon Redwood, Stephan Windecker.
- Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019;12:e006724, originally published January 11, 2019.
