Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que presentan inicialmente una elevación del ST en el electrocardiograma, pero que viene seguida de una normalización completa del segmento ST y alivio de los síntomas, se incluyen dentro de la categoría de infarto con elevación transitoria del segmento ST, y su tratamiento supone un desafío.
No está claro cuál es el momento óptimo para la revascularización ni si deberían tratarse como un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) o como un infarto sin elevación del ST (IAMSEST). El objetivo de este trabajo fue determinar el efecto de una estrategia invasiva inmediata o tardía en el tamaño del infarto, medido por técnica de resonancia magnética cardiaca (RMC).
En este ensayo clínico aleatorizado, 142 pacientes con infarto con elevación transitoria del ST y síntomas de cualquier duración, fueron aleatorizados a una estrategia de intervención inmediata (tipo IAMCEST) (0,3 horas; rango intercuartil [RIQ] 0,2-0,7 horas) o diferida (tipo IAMSEST) (22,7 horas; RIQ 18,2-27,3 horas).
El tamaño del infarto, definido como el porcentaje de masa ventricular izquierda medido por resonancia magnética cardiaca (RMC), al cuarto día fue generalmente pequeño y no hubo diferencias entre el grupo de estrategia invasiva inmediata o tardía (1,3%, RIQ 0,0-3,5% frente a 1,5%, RIQ 0,0-4,1%, p = 0,48). En el análisis por intención de tratar, no hubo diferencia en los eventos adversos cardiovasculares mayores, definidos como muerte, reinfarto o necesidad de revascularización a los 30 días (2,9% frente a 2,8%; p = 1,00). Sin embargo, cuatro pacientes más (5,6%) en el grupo de intervencionismo diferido requirieron una intervención urgente debido a signos y síntomas de reinfarto mientras esperaban a realizarse la angiografía.
Conclusiones. En líneas generales, el tamaño del infarto en pacientes con elevación transitoria del ST es pequeño y no se encuentra influido por el momento de la estrategia invasiva (inmediata o diferida). Además, los eventos cardiovasculares mayores a corto plazo fueron poco frecuentes y sin diferencias en los dos grupos de tratamiento.
Comentario
Una rápida reperfusión es la base del tratamiento del IAMCEST y la angioplastia primaria es el tratamiento de elección en los primeros 120 minutos del diagnóstico. En el IAMSEST se recomienda una estrategia invasiva precoz en los casos de más alto riesgo. No obstante, en los casos de elevación transitoria del segmento ST (aproximadamente entre el 4 y 24% de los pacientes con síndrome coronario agudo) existen dudas sobre el manejo más adecuado. Los autores de este trabajo analizaron este tercer grupo de síndrome coronario agudo.
Hay pocos estudios previos relacionados con el tema, algunos estudios observacionales proponen que una coronariografía diferida podría reducir la carga trombótica y las complicaciones relacionadas con el procedimiento en pacientes con TIMI III (Thrombolysis in Myocardial Infarction) en el momento de la angiografía. El estudio que presentamos es el primer ensayo que ha analizado este perfil de síndrome coronario agudo. El análisis (de superioridad) tenía como finalidad determinar si el intervencionismo diferido podría reducir el tamaño del infarto.
En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Bergmark y Faxon señalan unas observaciones a tener en cuenta. El tamaño del infarto fue mucho más pequeño de lo anticipado (a priori se asumió un tamaño de infarto promedio de 10% en el grupo de angiografía inmediata). La primera implicación es que, por lo tanto, el estudio no tuvo potencia suficiente para el criterio de valoración principal y debe interpretarse en ese contexto. La segunda observación importante desde el punto de vista del objetivo primario es que los pacientes con elevación transitoria del ST y clase Killip I tienen infartos pequeños. Estos hallazgos apoyan la idea de que la combinación de síntomas y anomalías del segmento ST son marcadores fiables del estado del flujo TIMI coronario en una cohorte contemporánea de pacientes con infarto agudo y que reciben doble antiagregación. Es tranquilizador y bastante relevante clínicamente ver que solo un paciente en el grupo de angiografía inmediata, y ningún paciente sin síntomas recurrentes en el grupo de angiografía tardía, tuvo un flujo TIMI 0-1.
Hay otros puntos importantes a destacar. Por ejemplo, la aleatorización conllevó el empleo de diferentes tratamientos. Los pacientes con estrategia invasiva inmediata recibieron más bivalirudina que heparina o fondaparinux y también se realizaron más angioplastias. Por el contrario, los pacientes con estrategia diferida se sometieron a más cirugía de revascularización. El estudio no fue diseñado para evaluar los efectos del momento de la angiografía sobre los tratamientos no aleatorios, pero las diferencias en la atención médica destacan la importancia de elegir de manera apropiada el tratamiento inicial. Aunque el resultado del ensayo fue neutro (sobre todo por una falta de potencia estadística), sí que hubo una tendencia significativa a un mayor tamaño del infarto en el grupo con intervencionismo diferido, tanto por RMC como por concentración de troponina, y una mayor tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores en el grupo diferido.
Este trabajo aporta conocimientos de gran interés, ya que los pacientes estables con infarto con elevación transitoria del ST son un grupo de menor riesgo, con infartos pequeños. La estrategia de tratamiento inicial tiene importantes implicaciones posteriores para la terapia médica y la revascularización. Además, los síntomas y los hallazgos del electrocardiograma, que son la base de la evaluación clínica en el infarto agudo, siguen siendo excelentes predictores del grado de flujo TIMI en una cohorte contemporánea de pacientes que reciben inhibidores del receptor P2Y12.
Referencia
- Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, van de Ven PM, Marques KMJ, Nap A, van Leeuwen MAH, Appelman YEA, Knaapen P, Verouden NJW, Allaart CP, Brinckman SL, Saraber CE, Plomp KJ, Timmer JR, Kedhi E, Hermanides RS, Meuwissen M, Schaap J, van der Weerdt AP, van Rossum AC, Nijveldt R, van Royen N
- Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):283-291.
