El objetivo del estudio fue testar la hipótesis de que la ablación del nodo auriculoventricular (ANAV) con implante de resincronizador cardiaco (RCT) era superior al tratamiento farmacológico de la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular (FA), QRS estrecho e ingresos previos por insuficiencia cardiaca.
Se aleatorizaron 102 pacientes (edad media 72 +- 10 años) con fibrilación auricular permanente sintomática, QRS estrecho (< 110 msg) y al menos un ingreso por insuficiencia cardiaca en el último año. Un grupo se constituyó con aquellos pacientes a los que se les realizó ablación del NAV e implante de resincronizador (+/- DAI en función de indicación clínica) y se comparó con otro grupo con control farmacológico de la frecuencia (+/- DAI en función de indicación clínica). El objetivo primario fue muerte por insuficiencia cardiaca, ingreso por insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Tras un seguimiento medio de 16 meses, el estudio tuvo que ser finalizado precozmente por las diferencias entre ambos grupos. El objetivo primario ocurrió en 10 pacientes (20%) del grupo de ablación + RCT y en 20 pacientes (38%) del grupo de tratamiento farmacológico (hazard ratio [HR] 0,38; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,18-0,81; p = 0,013). Seis pacientes fallecieron o fueron ingresados por insuficiencia cardiaca en el grupo de intervención comparado con los 17 del grupo control [HR 0,28; IC 95%: 0,11-0,72; p = 0,008]. Además, los pacientes del grupo de ANAV + CRT mostraron una reducción al año de seguimiento del 36% en los síntomas y limitaciones físicas atribuibles a la fibrilación auricular.
Los autores concluyen que el tratamiento con ANAV + CRT reduce los eventos cardiovasculares y mejora la calidad de vida de los pacientes con fibrilación auricular permanente y QRS estrecho.
Comentario
Artículo novedoso sobre el control de la FA en la insuficiencia cardiaca en el año que se ha presentado también otros estudios sobre el mismo tema como el CASTLE-AF. Si bien no debería extrañarnos dado que la pareja insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular se asocian hasta en un 50% de los casos y su incidencia se verá aumentada en las próximas décadas con el progresivo envejecimiento de la población, entre otros factores.
Ya conocíamos previamente gracias a los ensayos BLOCK-HF y COMBAT que la estimulación biventricular del resincronizador permitía una mejoría de los síntomas de insuficiencia cardiaca en los pacientes con disfunción ventricular en comparación con la estimulación en ventrículo derecho tradicional. Sin embargo, esta evidencia es solo para pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50%, excluyendo el subgrupo de pacientes con fracción de eyección conservada.
Además, dado que el mal control de la propia fibrilación auricular es causa de descompensación de insuficiencia cardiaca en un alto porcentaje de casos, ya se recoge en las guías ESC del año 2016 de fibrilación auricular la indicación de ablación del NAV e implante de marcapasos en los casos de difícil control de frecuencia, con un nivel de evidencia IIA.
Los autores proponen testar la idea de que la ablación del nodo auriculoventricular junto con el implante de resincronizador cardiaco era superior al tratamiento médico en pacientes con fibrilación auricular permanente y QRS estrecho. Se excluyeron los pacientes con QRS ancho dado que el implante de resincronizador cardiaco tiene un nivel de evidencia IA en las últimas guías ESC 2016 de insuficiencia cardiaca.
Se incluyeron 102 pacientes, aleatorizados a dos grupos de características basales similares, con una edad media de 72 años. El estudio se detuvo de forma precoz por las diferencias encontradas en el análisis intermedio. La terapia de ablación del nodo auriculoventricular e implante de resincronizador cardiaco se asocia con un menor riesgo de muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca o progresión de la misma (HR 0,38; IC 95%: 0,18-0,81; p = 0,013). Este beneficio fue más marcado en el subgrupo de pacientes con FEVI < 35% (HR 0,18; IC 95%: 0,05-0,66; p = 0,010). Así mismo, los pacientes con FEVI > 35% mostraron mayor reducción de la sintomatología y la limitación física atribuible a la fibrilación auricular.
Es difícil esclarecer si el beneficio viene aportado por el mejor control de la frecuencia o por la mejoría de la FEVI, dado que no se indica si existe mejoría y en qué proporción tras el implante del resincronizador. Además, llama la atención que a pesar de las últimas evidencias disponibles, muy pocos pacientes (10% en ambos grupos) tenían antecedentes de intentos fallidos de ablación de la fibrilación auricular.
Es criticable que el estudio no sea enmascarado, sin embargo es lo habitual en ensayos con dispositivos dada la dificultad intrínseca que presenta el enmascaramiento en estos casos. Merece la pena destacar el cross-over de hasta un 10% de los pacientes del grupo control, la mayoría tras ingresar por insuficiencia cardiaca. Finalmente, se echa en falta un segundo grupo de intervención con ablación del NAV e implante de marcapasos convencional.
En conclusión, los pacientes con fibrilación auricular permanente, QRS estrecho y síntomas de insuficiencia cardiaca que no respondan al tratamiento médico, pueden beneficiarse de la ablación del nodo auriculoventricular e implante de resincronizador, especialmente si tienen FEVI < 35%. Aunque este estudio abre aún más la puerta a la hipótesis de que todo paciente susceptible de estimulación cardiaca se beneficiaría de la estimulación biventricular en lugar de estimulación tradicional en el ventrículo derecho (VD), esto requiere ensayos clínicos dirigidos y considerar el incremento en costes y complicaciones derivadas del implante.
Referencia
- Michele Brignole, Evgeny Pokushalov, Francesco Pentimalli, Pietro Palmisano, Enrico Chieffo, Eraldo Occhetta, Fabio Quartieri, Leonardo Calo, Andrea Ungar, and Lluis Mont; for the APAF-CRT Investigators.
- European Heart Journal (2018) 39, 3999-4008.
