La principal novedad del documento de consenso de la ESC sobre la cuarta definición universal de infarto de miocardio (4DUIM) radica en diferenciar los términos “infarto de miocardio” (IM) y “daño miocárdico”, tras procedimientos cardiacos y no cardiacos.
Por otra parte, considera nuevos aspectos del electrocardiograma (ECG), el papel de la resonancia magnética y la angio-TC en el diagnóstico de IM. Finalmente, se añaden apartados específicos para el diagnóstico de tako-tsubo, el IM sin obstrucción coronaria (MINOCA), o la presencia de fibrilación auricular o insuficiencia renal que pueden complicar el diagnóstico de IM.
La definición clínica de IM denota la presencia de daño miocárdico agudo detectada por biomarcadores cardiacos anormales, cuando existe evidencia de isquemia miocárdica aguda. Se establece como criterio diagnóstico de daño miocárdico un valor de troponina cardiaca (cTn) superior al percentil 99 de la población normal de referencia, que constituye el límite superior de referencia (LSR). El daño se considera agudo si hay cambios (aumento o reducción) en los valores de cTn, y crónica si los niveles de cTn se mantienen estables. Para diagnosticar IM se necesita, además del daño miocárdico, evidencia de isquemia miocárdica, en forma de síntomas, cambios electrocardiográficos, hallazgos en las técnicas de imagen, o identificación de trombo coronario por angiografía o autopsia.
La clasificación clínica del IM se actualiza en el nuevo documento:
- En el IM tipo 1, el aspecto esencial es la relación causal con la enfermedad arterial coronaria aterotrombótica, desencadenada por una disrupción de la placa aterosclerótica.
- El IM tipo 2 se caracteriza por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno como causa.
- El IM tipo 3 es aquel en el que los pacientes con clínica y cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica, fallecen antes de que se pueda realizar una determinación de cTn, o haya dado tiempo a que esta se eleve. Este se diferencia de la muerte súbita, que incluye muerte de causas no cardiacas.
- El IM tipo 4 es el que aparece tras la realización de un procedimiento coronario. El IM Tipo 4a requiere una elevación de cTn > 5 veces del percentil 99 del LSR en pacientes con valores basales normales; además, debe asociarse al menos a un criterio de nueva isquemia miocárdica: cambios en ECG, pruebas de imagen o hallazgos angiográficos que demuestren una reducción en el flujo coronario. El IM tipo 4b se define como aquel IM en el que la lesión culpable es una trombosis del stent. En el IM tipo 4c la lesión culpable es una reestenosis, o una lesión compleja.
- Por último, el IM tipo 5 se asocia a cirugía de revascularización miocárdica, con la elevación de los valores de cTn > 10 veces el percentil 99 del LSR en las primeras 48 horas poscirugía.
La nueva guía enfatiza las ventajas del uso de troponina cardiaca ultrasensible (hs-cTn) sobre cTn, por su capacidad para detectar concentraciones de cTn inferiores al percentil 99 en más del 50% de los sujetos sanos. Se comenta la indicación de emplear valores de corte distintos según la edad y el sexo en todas las pruebas de hs-cTn, así por ejemplo las mujeres tienen valores más bajos de cTn, por lo que podrían estar siendo infradiagnosticadas. ¡Todo un reto!
Referencia
ESC Scientific Document Group Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD.
- Eur Heart J. 2019;40:237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462.
