La semana pasada hicimos un primer análisis de este artículo que se publicó recientemente en JACC Heart Failure, analizando algunos de los aspectos más interesantes en lo que respecta al inicio y mantenimiento de los fármacos en pacientes que ingresan por insuficiencia cardiaca (IC). En esta segunda entrega, se abordarán los aspectos relacionados con el cambio de fármacos durante el ingreso y la seguridad de algunos de ellos durante el mismo.
Cambio de fármacos durante el ingreso
Quizá uno de los temas más interesantes en la práctica clínica es la optimización del tratamiento farmacológico. Y lo es por la evidencia de que mejora el pronóstico y porque además muchas veces es la primera vez (o desafortunadamente la última) que un paciente va a ser tratado por un especialista en IC que puede optimizar el tratamiento. Y aunque resulte curioso, de todos es bien sabido que una parte importante de los pacientes con IC descompensada no están en circuitos de atención a los procesos de IC.
En el caso de los betabloquenates (BB), y aunque podría presuponerse un efecto de clase, es recomendable elegir aquellos con evidencia específica en IC o cambiarlos (p. ej. cambiar el clásico atenolol por carvedilol). Además, deben primarse las particularidades de cada uno de ellos basadas en el perfil de paciente (hipotensión, edad, enfermedad renal, etc.). La evidencia soporta que este cambio es bien tolerado por los pacientes, aunque no se evalúa su impacto en el pronóstico.
En el caso de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), no existe evidencia sobre el beneficio del cambio en el ingreso de unos a otros, aunque al igual que en los BB deben preferirse los que están respaldados por la evidencia. De hecho, no es infrecuente tener que hacer cambios por aspectos como la hipotensión o hipertensión, que obligan a cambiar a otros fármacos con diferente perfil (p. ej. vida media más corta). De lo que sí que hay evidencia sólida es sobre el cambio a inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina (IRNA) durante el ingreso (PIONEER-HF, TRANSITION), independientemente de la existencia de reingresos previos. Incluso, hay una cierta evidencia, no suficiente aún, para el inicio en pacientes que nunca han tomado IECA/ARA-II. El beneficio del cambio a sacubitrilo/valsartán ya durante el ingreso es su beneficio precoz, con reducción de reingresos a 30 días. No obstante, según el registro GWTG-HF, solo el 3% de los pacientes ingresados por IC son dados de alta con un IRNA.
Seguridad de fármacos durante el ingreso
El otro gran aspecto que puede limitar la optimización del tratamiento de la IC es la aparición de eventos adversos durante el ingreso o la “amenaza” contra la seguridad en aspectos como la inestabilidad hemodinámica o el deterioro de la función renal. En cualquiera de los casos deben considerarse con precaución, ya que su aparición (p. ej. hipotensión sintomática al titular IECA antes del alta) no tiene que ser definitiva, debe recogerse en la historia y no impide, solo pone en situación, al especialista que puede intentar una titulación después.
Los betabloqueantes producen en los registros y estudios existentes (IMPACT-HF, ESCAPE, OPTIMIZE-HF) una baja tasa de eventos adversos, como hipotensión (1,6%) o bradicardia (1,6%), siendo raro que se tengan que suspender por estas causas. De hecho, no es infrecuente que se sigan suspendiendo por problemas respiratorios, bradicardia no grave o diabetes mellitus. En estos casos, la selección del mejor BB para cada paciente, y la ivabradina para alcanzar los objetivos de frecuencia cardiaca (FC), pueden ser de ayuda.
La causa más frecuente para suspender un IECA/ARA-II en el ingreso según el GWTG-HF es el deterioro de la función renal o la hiperpotasemia. No obstante, la tasa de empeoramiento significativo de la función renal es baja y no deberían suspenderse estos fármacos por empeoramientos transitorios que no impactan en el pronóstico. En el caso de los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) es más complejo, porque la aparición de hiperpotasemia, aunque baja, es más significativa que con otros fármacos, por lo que su suspensión por esta causa o por deterioro franco de la función renal es más frecuente. No obstante, en el caso de los ARM, que en nefrología se usan como diuréticos incluso en enfermedades renales moderadas o avanzadas, hay un cierto componente de “miedo a los efectos adversos” y en el ATHENA-HF, por ejemplo, se comprobó la seguridad de espironolactona.
Comentarios finales
Como se puede ver, este documento repasa de forma detallada algunos de los aspectos más relevantes del manejo clínico de estos fármacos. Aunque la individualización es imprescindible, debemos optimizar a todos nuestros pacientes durante el ingreso y al alta, porque de manera general esto mejora su pronóstico. Para conseguirlo, y no perderse en el camino con suspensiones inesperadas (inapropiadas) de fármacos o falta de optimización, deben tenerse claros los objetivos, monitorizarse estrechamente y contar con el soporte de unidades especializadas. En todo ello, la adecuada gestión del proceso asistencial de la IC y la presencia de enfermería especializada son parte de las claves del éxito.
Referencia
- Bhagat AA, Greene SJ, Vaduganathan M, et al.
- JACC Heart Fail. 2019;7:1-12.
Más información
Inicio y mantenimiento de fármacos en pacientes ingresados por IC (I)
