La disfunción ventricular derecha (VD) se asocia con un aumento de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada (ICFEp), aunque ningún estudio ha caracterizado los cambios a largo plazo en la estructura y función del VD.
En este estudio, los pacientes con ICFEp confirmada, definida bien por hemodinámica invasiva, o un ingreso por edema agudo de pulmón (n = 271) se sometieron a evaluaciones ecocardiográficas seriadas durante más de 6 meses. Se analizaron parámetros clínicos, estructurales, funcionales y hemodinámicos. Durante una mediana de seguimiento de 4 años (rango intercuartil 2,1-6,1), hubo un descenso del 10% en el cambio fraccional de área VD y un 21% de aumento en el área diastólica VD (ambas p < 0,0001). Estos cambios sobrepasaron en gran medida a los del ventrículo izquierdo. La prevalencia de insuficiencia tricuspídea se incrementó un 45%. De 238 pacientes con función VD normal en el momento del examen 1,55 (23%) desarrollaron disfunción VD durante el seguimiento. La aparición de disfunción VD se asoció con la incidencia de fibrilación auricular (FA), un mayor peso corporal, enfermedad coronaria, mayores presiones pulmonares y de llenado de ventrículo izquierdo y dilatación VD. Los pacientes con ICFEp que desarrollaron disfunción de VD tuvieron cerca del doble de aumento de riesgo de mortalidad ( ajustado 1,89, intervalo de confianza 1,01-3,44; p = 0,04).
En pacientes con ICFEp la estructura y función VD se deterioran progresivamente más a lo largo del tiempo en comparación a la función ventricular izquierda, aunque hasta ahora se había prestado escasa atención a estos cambios. Se necesitan más estudios que evalúen si intervenciones dirigidas a corregir los factores de riesgo modificables de la disfunción VD, incluyendo las alteraciones hemodinámicas, FA, enfermedad coronaria y la obesidad, podrían prevenir su deterioro y por tanto mejorar el pronóstico.
Comentario
Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan fracción de eyección ventricular izquierda preservada (ICFEp), aunque el pronóstico también es desfavorable y no hay ningún tratamiento que haya demostrado una clara eficacia. La disfunción VD coexiste con frecuencia en estos pacientes (entre el 20 y el 30%), y los autores del trabajo que comentamos hoy analizaron de manera muy completa la estructura y función del VD en ICFEp. Durante un seguimiento de 4 años se observó un deterioro de la función VD que se acompañó de un remodelado y dilatación, que fueron superiores a las modificaciones documentadas a nivel de ventrículo izquierdo. Los factores de riesgo de disfunción VD fueron: presencia de FA, enfermedad coronaria, exceso de peso, hipertensión y aumento de presión capilar pulmonar. Además de los cambios estructurales, la disfunción VD tuvo un impacto clínico importante, con un mayor riesgo de mortalidad.
En el editorial que acompaña al artículo, el doctor Gorter señala que el estudio es novedoso por su diseño longitudinal, que permite estudiar las causas y consecuencias de la disfunción VD, y además refuerza la conclusión de que la disfunción VD ocurre de manera más rápida y notable que las alteraciones a nivel ventricular izquierdo.
Como era esperable, el factor asociado más fuertemente al desarrollo de disfunción VD era el aumento de la presión pulmonar. El incremento crónico de las presiones de llenado ventricular izquierdo conllevarían un incremento de la presión venosa a nivel poscapilar. En las fases iniciales, es importante un tratamiento diurético optimizado para tratar de aliviar la congestión pulmonar crónica, pero en fases avanzadas puede producirse un remodelado vascular pulmonar y el desarrollo de hipertensión pulmonar precapilar (con resistencias vasculares pulmonares ≥ 3 unidades Wood, y presión capilar pulmonar < 20-25 mmHg) que agravaría aún más la poscarga VD. Hasta ahora los ensayos con fármacos vasodilatadores pulmonares como el sildenafilo, el óxido nítrico, el macitentan o riociguat no han sido eficaces para el tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada a la ICFEp. Otras comorbilidades no relacionadas con la situación hemodinámica (obesidad, diabetes, enfermedad coronaria) tienen también un papel importante probablemente mediado por la inflamación crónica y disfunción endotelial. Futuros ensayos clínicos deberán analizar el impacto de nuevos tratamientos que permitan evitar la disfunción VD en este grupo de pacientes.
Entre las limitaciones del estudio destaca su diseño retrospectivo y que los ecocardiogramas no se realizaron en intervalos programados durante el seguimiento, sino que variaron en cada caso. Además los mecanismos de la disfunción VD podrían no ser extrapolables a pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida.
Si bien la ICFEp se considera un trastorno primario del ventrículo izquierdo, los pacientes con este fenotipo muestran una remodelación y un deterioro relativamente mayores en la función VD a lo largo del tiempo.
Referencia
- Masaru Obokata, Yogesh N V Reddy, Vojtech Melenovsky, Sorin Pislaru, Barry A Borlaug.
- European Heart Journal. 2019; 40: 689–697.
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