La utilidad de las concentraciones de péptido natriurético tipo B (BNP), N-terminal proBNP (NT-proBNP) y de la troponina cardiaca ultrasensible (Tn-us) para el diagnóstico y estratificación de riesgo del síncope es parcialmente comprendida en la actualidad.
En este estudio se evaluaron la precisión diagnóstica y terapéutica de las concentraciones de BNP, NT-proBNP, TnT-us y TnI-us, por separado y contra las evaluaciones clínicas en pacientes en más de 45 años que consultaban por síncope en los servicios de urgencias (SU en un estudio diagnóstico prospectivo multicéntrico). Las concentraciones de BNP, NT proBNP, TnT-us y TnI-us se midieron de forma ciega. El síncope cardiogénico, diagnosticado por dos médicos basados en toda la información disponible incluyendo el seguimiento a un año, fue el objetivo de diagnóstico. La escala EGSYS, específica para el diagnóstico de síncope, se utilizó como comparador diagnóstico. Los objetivos pronósticos fueron mortalidad y eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (muerte, resucitación cardiopulmonar, arritmia maligna, implante de marcapasos o desfibrilador, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, ictus, sangrado intracraneal o cirugía valvular) a 30 y 720 días. Las escalas ROSE, OESIL, San Francisco Syncope Rule (SFSR) y Canadian Syncope Risk Score (CSRS) se utilizaron como comparadores pronósticos.
De un total de 1.538 pacientes candidatos a la evaluación diagnóstica, en 234 (15,2%) pacientes se diagnosticó síncope cardiogénico. Las concentraciones de BNP, NT-proBNP, TnTus y TnIus fueron significativamente más elevadas en los pacientes con síncope cardiogénico frente a otras causas (p < 0,01). La precisión diagnóstica para el síncope cardiogénico, cuantificada como área bajo la curva (ABC), fue de 0,77-0,78 (intervalo de confianza (IC) 95%: 0,74-0,81) para los cuatro biomarcadores, y superior a la del EGSYS (ABC 0,68; IC 95%: 0,65-0,71; p < 0,001). Combinando BNP/NT-proBNP con TnTus/TnIus se incrementó la precisión diagnóstica hasta un ABC de 0,81. Los valores de corte de BNP, NT-proBNP, TnTus y TnIus, alcanzaron unos umbrales predefinidos de sensibilidad y especificidad (95%) que permitieron incluir o excluir aproximadamente el 30% de todos los pacientes. Se registraron un total de 450 MACE durante el seguimiento. La precisión pronóstica de BNP, NT-proBNP, TnTus y TnIus para MACE fue moderada-buena (ABC 0,75-0,79), superior a ROSE, OESIL, SFSR e inferior a CSRS.
Comentario
El síncope es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias. La variedad de posibles etiologías, desde benignas como el neuromediado hasta potencialmente letales como los cardiogénicos, hacen que la estratificación del riesgo en urgencias sea un reto.
Actualmente existen varias escalas que permiten establecer con cierta precisión el pronóstico de estos pacientes a corto plazo y determinar el destino (ingreso o alta) de cada paciente con cierta seguridad. Estas escalas solo incluyen ítems clínicos o electrocardiográficos.
El amplio estudio de biomarcadores en cardiología ha permitido identificar dos de ellos que en la actualidad son ampliamente utilizados. El NT-proBNP, un buen indicador del estrés parietal miocárdico y por tanto de situaciones de sobrecarga de presión o de volumen, y la troponina (T o I), en especial su determinación con técnicas ultrasensibles, permiten detectar daño miocárdico ya sea por isquemia o por causas secundarias.
El síncope cardiogénico tiene varias etiologías, pero muchas de ellas pueden ser identificadas, al menos secundariamente, por estos dos biomarcadores. Por ejemplo, los valores de troponina ultrasensible se elevan discretamente en las taquiarritmias y de forma clara en el infarto agudo de miocardio o en el tromboembolismo pulmonar y los valores de NT-proBNP están claramente elevados en la estenosis aórtica, la disfunción ventricular grave o el taponamiento cardiaco.
Por tanto, la utilización de estos marcadores permitiría realizar una aproximación etiológica rápida y sencilla en urgencias para excluir a aquellos con etiologías benignas, además de concentrar los recursos en los pacientes con mayor probabilidad de etiología cardiogénica para estudio y tratamiento. Asimismo, estos biomarcadores han sido identificados como predictores tanto de mortalidad como de MACE, por lo que podrían añadir más precisión a las escalas de valoración del síncope.
Los autores realizaron un estudio multicéntrico y prospectivo en el que valoraron a 1.538 pacientes con síncope y realizaron determinaciones de NT-proBNP (o BNP) y TnTus (o TnIus) en todos ellos. Tras un seguimiento de dos años los resultados más importantes fueron:
- NT-proBNP y troponinas presentaron concentraciones superiores en los síncopes cardiogénicos.
- La precisión diagnóstica de los biomarcadores (área bajo la curva 0,78) fue superior a la de las escalas de estratificación (EGSYS).
- La precisión pronóstica fue mejor que la mayoría de las escalas.
- Unos valores normales (para los umbrales preestablecidos) de biomarcadores permitieron establecer una estrategia diagnóstica (rule in/rule out) en el 30% de los pacientes.
Aunque se detecta una muy buena asociación entre los biomarcadores y la identificación de síncope cardiogénico, es cierto que una parte significativa de los síncopes no pueden identificarse por la combinación de estos dos biomarcadores. Esto puede estar en parte explicado por la poca repercusión que puedan tener las bradicardias en (NT-pro)BNP y en TnT(I)us.
Como principal limitación de este estudio se ha de reseñar que uno de los criterios de inclusión fue la edad mayor a 45 años. La incidencia de síncope cardiogénico es mucho mayor en este grupo de población y en especial en comparación con otras etiologías como el neuromediado, por lo que parece que la forma más efectiva de realizar este estudio es acotando la edad. Aunque no permita utilizar el uso de biomarcadores en pacientes más jóvenes, es cierto que en estos la etiología de síncope cardiogénico suelen ser canalopatías que no alterarían NT-proBNP o troponina.
El uso de biomarcadores en la clasificación de pacientes en urgencias es ampliamente conocido en cardiología, en concreto en el manejo del dolor torácico con la troponina pero también en la insuficiencia cardiaca con la BNP. Este estudio parece aportarles también valor para el diagnóstico y manejo del síncope, así como para su estratificación pronóstica.
La incorporación de estos a las actuales escalas, combinando valoración clínica, electrocardiográfica y biomarcadores, puede ser de gran utilidad en el manejo del síncope.
Referencia
B-Type Natriuretic Peptides and Cardiac Troponins for Diagnosis and Risk-Stratification of Syncope
- Jeanne du Fay de Lavallaz, Patrick Badertscher, Thomas Nestelberger, Tobias Zimmermann, Òscar Miró, Emilio Salgado, Michael Christ, Nicolas Geigy, Louise Cullen, Martin Than, F. Javier Martin-Sanchez, Salvatore Di Somma, W. Frank Peacock, Beata Morawiec, Joan Walter, Raphael Twerenbold, Christian Puelacher, Desiree Wussler, Jasper Boeddinghaus, Luca Koechlin, Ivo Strebel, Dagmar I. Keller, Jens Lohrmann, Eleni Michou, Michael Kühne, Tobias Reichlin, Christian Mueller.
- Circulation. 2019;0. Originally published 25 Feb 2019. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038358
