La enfermedad renal terminal (ERT) es un importante factor de riesgo cardiovascular. El objetivo de este trabajo fue determinar el impacto de la etiología de la enfermedad renal sobre este riesgo.
En este registro nacional estadounidense de ERT se seleccionaron pacientes con ocho causas diferentes de enfermedad renal, que iniciaron diálisis entre 1997 y 2014. Se hizo una subdivisión proporcional por las diferentes causas de ERT, considerando la mortalidad no cardiovascular o el trasplante renal como riesgos competitivos, estimando la probabilidad ( [HR]) para un primer evento cardiovascular (infarto de miocardio, ictus isquémico, o muerte cardiovascular o cerebrovascular). La población se restringió a aquellos pacientes con la cobertura sanitaria Medicare en el día 91 después del inicio de la diálisis. La evolución fue analizada a partir de los registros de Medicare o de las notificaciones de fallecimientos.
Entre los 658.168 pacientes identificados, los eventos cardiovasculares oscilaron entre 3,5/100 personas-año en la nefropatía IgA hasta 14,6/100 personas-año en la nefropatía diabética (ND). Después de ajustar por las características demográficas, factores socioeconómicos, comorbilidades, modalidad de diálisis y valores de laboratorio, la probabilidad de eventos cardiovasculares fue mayor en la ND [HR 2,97, intervalo de confianza (IC) al 95%: 2,77-3,20], la siguiente más alta fue la nefropatía lúpica (HR 1,86; IC 95%: 1,71-2,03), oscilando en las demás entre el HR 1,29 (IC 95%: 1,19-1,39) en la poliquistosis renal autosómica dominante al HR 1,67 (IC 95%: 1,52-183) en la nefropatía membranosa.
Los autores concluyen que en los pacientes con ERT en diálisis, la tasa de eventos cardiovasculares varía de manera considerable según la causa de la enfermedad renal. Determinar los motivos subyacentes de estas diferencias podría aportar una nueva visión sobre los mecanismos de la enfermedad cardiovascular, así como nuevas dianas terapéuticas para el diseño de futuros ensayos clínicos.
Comentario
Los pacientes con enfermedad renal crónica, y en especial aquellos que se encuentran en hemodiálisis, presentan un aumento sustancial del riesgo de eventos cardiovasculares, que además son la causa más frecuente de mortalidad en pacientes con enfermedad renal. Sin embargo, no se sabe con certeza si la etiología de la enfermedad renal podría tener un impacto en la frecuencia de aparición de estos eventos cardiovasculares. A pesar de los esfuerzos por intentar mejorar el pronóstico, intervenciones como el control de los niveles de lípidos en pacientes en hemodiálisis, no demostraron una reducción de la mortalidad cardiovascular, y además los factores de riesgo tradicionales tienen menor capacidad predictiva en este grupo. Esta situación de incertidumbre se encuentra agravada por el hecho de que los pacientes con enfermedad renal avanzada o en hemodiálisis son habitualmente excluidos de los ensayos clínicos. Además, se ha asumido que la insuficiencia renal es una enfermedad homogénea y que el efecto de diferentes tratamientos o intervenciones es generalizable a toda la cohorte de pacientes con enfermedad renal, con independencia de la etiología.
En este macro estudio que analizamos hoy, y que ha incluido a más de medio millón de pacientes, se hizo una clasificación de la enfermedad renal por causas (nefropatía IgA, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranoproliferativa, lupus, vasculitis y nefropatía diabética). En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Bowman y Abdel-Rahman señalan que este es el primer estudio que ha demostrado un impacto diferente en el pronóstico cardiovascular según la causa de la enfermedad renal. Aunque cabría imaginar que el mayor riesgo de los pacientes con ND sería atribuible a la presencia de más factores de riesgo, todos los subtipos de glomerulonefritis primarias y secundarias aumentaron la probabilidad de presentar eventos cardiovasculares en comparación a la nefropatía IgA. Estas diferencias continuaron siendo significativas incluso después de aplicar un ajuste estadístico minucioso por las características basales de cada grupo.
Existen algunas hipótesis que podrían justificar, al menos en parte, estas diferencias. Por ejemplo, en la nefropatía IgA o la poliquistosis renal es raro el síndrome nefrótico que cursa con proteinuria, hiperlipidemia y efectos trombóticos. Además, estas entidades son menos frecuentemente tratadas con inmunosupresores, que se asocian a síndrome metabólico. La inflamación sistémica en las vasculitis también es un factor de riesgo cardiovascular a tener en cuenta.
Existen limitaciones en el estudio relacionadas con el diagnóstico de la etiología de la enfermedad renal, ya que no en todos los pacientes se realizó una biopsia renal. Además, la causa de la muerte no fue registrada en un volumen considerable de pacientes. A pesar de las limitaciones, el estudio es de gran interés para individualizar las estrategias preventivas y delimitar mejor el perfil de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal.
Referencia
- O'Shaughnessy MM, Liu S, Montez-Rath ME, Lafayette RA, Winkelmayer WC.
- Eur Heart J. 2019 Mar 14;40:887-898.
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