La presentación clínica más habitual de los episodios de insuficiencia cardiaca (IC) es la congestión. Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de diuréticos de asa para el alivio de los signos y síntomas de sobrecarga hídrica (clase IB). A pesar de ello, y de su amplio y extendido uso en práctica habitual, no existen estudios aleatorizados que nos permitan establecer protocolos de manejo de diuréticos estandarizados, sobre todo en escenarios clínicos más complejos como cuando coexisten IC e insuficiencia renal, resistencia a diuréticos o alteraciones hidroelectrolíticas.
Recientemente se ha publicado este documento de posicionamiento de la Sociedad Europea de Cardiología en el que se hace una extensa revisión del tema y se discute el uso práctico de diuréticos en IC aguda y crónica.
Comentario
El documento aborda los temas principales que suponen un reto habitual en el manejo práctico de la IC congestiva y que comentaré, por su extensión e interés, en dos partes. La primera está enfocada en la definición y detección de congestión, así como la respuesta y resistencia a diuréticos. Y la segunda, al uso práctico de diuréticos en IC aguda y en la IC crónica.
Definición y detección de congestión en IC
La congestión en IC se define como la presencia de signos y síntomas secundarios a la acumulación de fluidos en el espacio extracelular consecuencia del aumento de las presiones de llenado intracardiacas. Este documento hace una reflexión inicial sobre la importancia de no interpretar como sinónimos los términos “sobrecarga de volumen” y “congestión” pues, no siempre que hay congestión hay sobrecarga de volumen, sino que hay un segundo mecanismo, diferente a la sobrecarga hídrica, que también origina congestión y es la redistribución de volumen.
Se revisan los diferentes parámetros (clínicos, analíticos, de imagen e invasivos) que se usan para la valoración del estado congestivo: en la práctica, lo más frecuentemente utilizado en pacientes con historia previa de IC para el diagnóstico de congestión es la combinación de parámetros clínicos +/- radiografía torácica cuando +/- péptidos natriuréticos (PN). Está aproximación inicial puede apoyarse, en función de la disponibilidad, con otros métodos.
El uso de métodos no invasivos para la evaluación de la congestión muestra una sensibilidad y especificidad variable.
De entre los parámetros clínicos, sin que ninguno de ellos de forma aislada sea un fuerte predictor de congestión, la presión venosa yugular destaca como de los más útiles.
Dentro de los parámetros de imagen, los ecocardiográficos pueden ser de ayuda para la estimación de presiones intracavitarias derechas (colapsabilidad de vena cava) e izquierdas (estudio con Doppler tisular: tiempo de desaceleración onda e< 130 ms, relación e/e´> 12, entre otros). Destaca también como método que está adquiriendo protagonismo en los últimos años, la identificación de líneas B en la ecografía pulmonar.
A pesar de que el para el diagnóstico de congestión en ICA es la medición de presiones intracavitarias, no se ha demostrado que la monitorización invasiva como guía para el tratamiento depletivo mejore el pronóstico frente al seguimiento clínico (estudio ESCAPE), por lo que la indicación actual se reserva para pacientes con cardiogénico, edema pulmonar refractario o inestabilidad hemodinámica de causa no aclarada.
Otro de los puntos clave en los que se hace énfasis en este consenso es la necesidad de que los pacientes consigan un estado euvolémico adecuado al alta hospitalaria pues, la presencia de congestión al alta es un predictor potente de rehospitalizaciones y de eventos en el seguimiento.
Hasta la fecha, no existe un método específico que permita detectar con exactitud cuando un paciente ha alcanzado el estado de euvolemia. Por su objetividad y facilidad de medir existe especial interés en identificar biomarcadores de descongestión. Los más clásicamente estudiados son los PN que, aunque no hay estudios que hayan demostrado que la terapia descongestiva guiada por niveles de PN mejore el pronóstico, sí hay evidencia que demuestra que la reducción de sus niveles en el seguimiento de la IC se relaciona con menos eventos1.
Nuevos biomarcadores como el CD146 soluble, el antígeno carbohidrato 125 (CA125) y la adrenomedulina se están posicionando como marcadores más precisos de congestión.
Otro aspecto de interés que se destaca en el documento es que se debe evitar interpretar, durante el tratamiento depletivo de los pacientes, aumentos de creatinina como sugestivos de daño tubular asociado a una depleción excesiva pues esto ocasiona reducciones inapropiadas en el tratamiento diurético pese a la persistencia de la congestión clínica.
Mecanismo de acción, respuesta y resistencia a diuréticos
Este documento menciona las conocidas dificultades para definir resistencia a tratamiento diurético y la existencia de diferentes definiciones no homogéneas. Enfatiza la necesidad de interpretar la respuesta a un tratamiento diurético teniendo en cuenta el tipo de diurético administrado y el grado de sobrecarga de volumen, así como la función renal. Además, se necesita un parámetro que nos permita medir esta respuesta. Hasta la fecha el peso y el volumen de diuresis han sido los parámetros más utilizados aunque tienen limitaciones y su correlación con la sobrecarga hídrica es pobre.
Recomiendan la medida de la cantidad de sodio en orina, al menos en la fase inicial de tratamiento, como indicador de respuesta diurética.
En definitiva, este documento de consenso, al igual que el previo, recomienda como mejor estrategia para la evaluación del estado volémico de los pacientes con IC la estrategia multiparámetro combinando clínica, biomarcadores y técnicas de imagen según disponibilidad y experiencia.
Es necesario además definir mejor la resistencia a diurético y un parámetro para evaluar la respuesta, el sodio en orina se posiciona como un buen indicador de respuesta diurética.
Referencia
- Wilfried Mullens, Kevin Damman, Veli-Pekka Harjola, Alexandre Mebaza, Hans-Peter Brunner-La Rocca, Pieter Martens, Jeffrey M. Testani, W.H. Wilson Tang, Francesco Orso, Patrick Rossignol, Marco Metra, Gerasimos Filippatos, Petar M. Seferovic, Frank Ruschitzka, and Andrew J. Coats.
- Eur J HeartFail. 2019 Feb;21(2):137-155.
Bibliografía
- Stienen et al. NT-proBNP (N-terminal pro-B-typenatriureticpeptide)-guidedtherapy in acutedecompensatedheartfailure: PRIMA II randomizedcontrolled trial (Can NT-ProBNP-GuidedTherapyDuring Hospital AdmissionforAcuteDecompensated Heart Failure Reduce Mortality and Readmissions?). Circulation2018;137:1671–1683.
