La semana pasada revisamos la primera parte de este artículo publicado en European Journal of Heart Failure, en la que abordamos la valoración de la congestión y la resistencia a diuréticos en la insuficiencia cardiaca (IC). En esta segunda entrega comentaremos el manejo y su propuesta de tratamiento diurético escalonado en la IC aguda y crónica.
Uso práctico de diuréticos en la IC aguda
En este apartado, se hace una revisión extensa de los diferentes tipos de diuréticos, se describen sus características farmacológicas y, lo más interesante, se aporta un algoritmo muy práctico de manejo escalonado del tratamiento diurético en la IC aguda. Resumo los contenidos principales:
Diuréticos de asa
No hay ensayos aleatorizados que hayan comparado directamente los diferentes diuréticos de asa. Actualmente se está desarrollando el estudio TRANSFORM-HF: torasemida frente a furosemida en pacientes hospitalizados con el objetivo primario de mortalidad por todas las causas.
Basándose en las características farmacológicas de este grupo, los autores nos proponen un algoritmo escalonado de manejo del tratamiento diurético en IC aguda cuyos puntos principales son:
- El diurético debe ser administrado lo antes posible (se asocia a reducciones de la mortalidad intrahospitalaria1).
- Pacientes sin tratamiento diurético previo recibirán al menos 20-40 mg de furosemida intravenosa. Se considerarán dosis más altas en insuficiencia renal.
- En pacientes con tratamiento diurético previo, se administrará al menos la misma dosis de tratamiento oral administrada vía intravenosa.
- Evaluación temprana de la respuesta: un contenido de sodio en orina < 50–70 mEq/l a las 2 horas, y/o una producción de orina por hora < 100–150 ml durante las primeras 6 horas, generalmente identifica una respuesta diurética insuficiente.
- Si hay respuesta diurética insuficiente, se puede doblar la dosis de diurético intravenoso y reevaluar la respuesta a las 6 horas, pudiendo repetir la administración de la dosis duplicada hasta la dosis máxima diurética aconsejada, si la respuesta diurética sigue siendo insuficiente.
- Dosis máxima total diaria aconsejada es de 400-600 mg de furosemida.
Si tras alcanzar la dosis máxima total diaria de diurético de asa no se consigue respuesta diurética suficiente (> 100 ml/hora) valorada precozmente (en las 6 primeras horas) se debe pasar al tratamiento diurético combinado basado en el bloqueo secuencial de la nefrona y se recomienda: primera línea: tiazidas, segunda línea: acetazolamida o amiloride, tercera línea: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), cuarta línea: ultrafiltración.
Tiacidas: se destaca que son fármacos que producen frecuentemente alteraciones hidroelectrolíticas, fundamentalmente hipopotasemia, por lo que, ante la falta de estudios que hayan evaluado el uso de diuréticos tiazídicos en IC sumado a la seguridad demostrada de las dosis altas de furosemida en estudio DOSE-HF, se prefiere inicialmente intensificar la dosis de diurético de asa antes de asociar este segundo fármaco.
Antagonistas mineralocorticoides (ARM): en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) tienen indicación clase IA como agentes modificadores de la enfermedad, de manera que este documento no posiciona a estos fármacos como nuevo escalón diurético en el manejo de la congestión sino como fármacos a asociar para obtener beneficios pronósticos cuando esté indicado. Recientemente se ha evaluado el efecto diurético de espironolactona en la IC aguda en el estudio ATHENA-HF, en el que se demostró que el uso de altas dosis de espironolactona (100 mg) fueron seguras comparadas con dosis bajas (25 mg) sin obtener diferencias en objetivos de eficacia.
Por otra parte, el uso de ARM puede ser útil en combinación con diuréticos tiazídicos para compensar su efecto hipopotasémico, teniendo precaución en situaciones de IC aguda.
Acetazolamida: inhibe la reabsorción sodio en el túbulo proximal, por lo que combinando su acción con la de diuréticos de asa o más distales se conseguiría un efecto natriurético adicional. Sin embargo, su uso aún es escaso y no está apoyado por evidencia científica robusta y los estudios disponibles solamente han evaluado el tratamiento intravenoso. Actualmente se está desarrollando el ensayo clínico controlado ADVOR, que nos aportará datos sobre el efecto natriurético del tratamiento combinado con acetazolamida en la IC descompensada.
Otros tratamientos potenciales: en este consenso se añaden los nuevos fármacos antidiabéticos y los iSGLT2, como fármacos con efecto diurético a utilizar en la congestión refractaria como tercer escalón (tras furosemida, tiazidas y acetazolamida) ya que actúan también inhibiendo la reabsorción de sodio a nivel proximal.
Para terminar, en el campo de tratamiento farmacológico se menciona a los antagonistas de la vasopresina, que producen una respuesta acuarética sin eliminación de electrolitos. El más estudiado es el tolvaptán, el cual únicamente ha demostrado mejorar los parámetros de congestión (mayor pérdida de peso y fluidos) en pacientes con IC aguda, sin que esto se haya traducido en mejoría sintomática o pronóstica, de manera que su indicación actual es para hiponatremia grave y, aunque está disponible, no está aprobado para su uso en la IC.
En cuanto a estrategias no farmacológicas se recomienda la ultrafiltración como terapia de rescate en el caso de fracaso del tratamiento farmacológico. En este campo próximamente obtendremos resultados de estudio PURE-HF que está evaluando si la ultrafiltración veno-venosa periférica complementaria a los diuréticos a dosis bajas se asocian con una reducción de eventos.
Diuréticos en la IC crónica
En relación al tratamiento diurético en el paciente con IC ambulatoria, se recuerda que estos fármacos están indicados en pacientes con IC en todo el rango de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (reducida, intermedia y preservada) con la misma indicación de clase IA para aliviar síntomas.
Partiendo de la premisa de que no está clara la dosis de diuréticos a mantener en un paciente ambulatorio tras el alta y que ajustarla requiere un adecuado seguimiento, los autores nos resaltan unos conceptos claves que debemos conocer para ayudarnos en este manejo:
- La dosis diurética a mantener es la mínima necesaria para conseguir el estado de euvolemia, pues el mantenimiento diurético en pacientes no congestivos puede desarrollar alteraciones iónicas, deterioro de función renal e hipotensión sintomática que, en pacientes con ICFEr puede limitar el uso y titulación de otros fármacos con beneficios pronósticos.
- Tras el alta por un episodio de descompensación, en pacientes en tratamiento previo con diurético de asa, una dosis mayor al alta puede ser recomendable o, si el diurético previamente usado era furosemida el paciente puede beneficiarse de cambiar a torasemida o bumetanida, por mayor biodisponibilidad y absorción más predecible, sobre todo en congestión subclínica.
- El uso crónico de tiazidas en pacientes estables ambulatorios debe ser evitado por el riesgo de alteraciones electrolíticas.
- La dosis de diurético individual deberá ir modificándose según evolución clínica y deberá ser reevaluada tras el inicio de terapias que mejoran la funcionalidad y hemodinámica cardiovascular (como resincronización y sacubitrilo-valsartán).
Comentarios finales
Como ideas finales, este documento de consenso resume la evaluación de la congestión y el uso de diuréticos en la IC. Recomienda para la identificación de congestión la estrategia multiparámetro (clínica, biomarcadores y técnicas de imagen), una valoración adecuada de la respuesta y resistencia diurética, utilizando parámetros más precisos como el sodio en orina y nos ofrece recomendaciones prácticas para el manejo terapéutico de la congestión tanto en el escenario agudo como el crónico, aportando un interesante algoritmo de manejo práctico con recomendación escalonada de uso de diurético en el que se incluyen nuevas moléculas como los iSGLT2.
Referencia
- Wilfried Mullens, Kevin Damman, Veli-Pekka Harjola, Alexandre Mebaza, Hans-Peter Brunner-La Rocca, Pieter Martens, Jeffrey M. Testani, W.H. Wilson Tang, Francesco Orso, Patrick Rossignol, Marco Metra, Gerasimos Filippatos, Petar M. Seferovic, Frank Ruschitzka, and Andrew J. Coats.
- Eur J HeartFail. 2019 Feb;21(2):137-155.
Bibliografía
- Matsue Y et al. Time-to-furosemide treatment and mortality in patients hospitalized with acute heart failure. J Am Coll Cardiol 2017;69:3042–3051.
