El objetivo de este estudio fue determinar si la presencia de fibrosis miocárdica focal previa a la cirugía en pacientes con estenosis aórtica grave se asocia con mortalidad a largo plazo.
Se trata de un estudio observacional longitudinal, multicéntrico, con análisis de supervivencia, en pacientes con estenosis aórtica grave en espera de intervención quirúrgica en seis centros de Reino Unido. Se realizó una ecocardiografía preoperatoria para valorar la gravedad de la valvulopatía y una resonancia magnética cardiaca (RM) cardiaca para la valoración de los volúmenes ventriculares, función sistólica, y presencia y cuantificación de fibrosis miocárdica, entre enero de 2003 y mayo de 2015. Se valoró la presencia de fibrosis, de patrón isquémico o no isquémico, que en su caso fue cuantificada con el método de FWHM (full width half-maximum). Se registraron la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular durante un mínimo de 2 años.
Fueron incluidos un total de 674 pacientes con estenosis aórtica grave (edad 75 ± 14 años; 63% hombres; área de la válvula aórtica 0,38 ± 0,14 cm2/m2; gradiente medio 46 ± 18 mmHg; fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] 61,0 ± 16,7%). El 51% tenían fibrosis en el estudio de RM (18% con patrón de realce isquémico, 33% no isquémico). Se realizó reemplazo valvular quirúrgico en 399 pacientes y transcatéter en 275 pacientes. Durante el seguimiento (mediana 3,6 años), 145 pacientes (21,5%) fallecieron (52 después del reemplazo quirúrgico, 93 después del procedimiento transcatéter). En el análisis multivariable, los factores asociados independientemente con la mortalidad por todas las causas fueron la edad (hazard ratio [HR] 1,50; IC del 95%, 1,11-2,04; p = 0,009, por periodos de 10 años), puntuación STS (Society of Thoracic Surgery score) (HR 1,12; IC 95%: 1,03-1,22; p = 0,007), y presencia de escara miocárdica (HR 2,39; IC 95%: 1,40-4,05; p = 0,001). La presencia de fibrosis mostró ser un factor predictor independiente de mortalidad por todas las causas (26,4% frente al 12,9%; p < 0,001) y cardiovascular (15,0% frente al 4,8%; p < 0,001), independientemente de la intervención (transcatéter, p = 0,002; quirúrgica, p = 0,026 [mortalidad por cualquier causa]). Cada incremento del 1% de fibrosis del ventrículo izquierdo se asoció con un aumento de riesgo del 11% de mortalidad por todas las causas (HR 1,11; IC 95%: 1,05-1,17; p < 0,001) y un 8% más de riesgo de mortalidad cardiovascular (HR 1,08; IC 95%: 1,01-1,17; p < 0,001).
Los autores concluyen que en pacientes con estenosis aórtica grave la presencia de realce tardío en la RM cardiaca se asoció de forma independiente con la mortalidad, con una mortalidad tardía dos veces mayor.
Comentario
Las guías de práctica clínica disponibles en la actualidad describen como principal indicación para intervención en pacientes con estenosis aórtica grave y función sistólica preservada la presencia de síntomas, bien sean espontáneos o inducidos en test de ejercicio, pero el retraso de la cirugía puede provocar una disfunción sistólica irreversible y un riesgo adicional para el paciente. Por ello, las mismas guías resaltan que son necesarios estudios que nos permitan identificar aquellos pacientes asintomáticos que podrían beneficiarse de una cirugía precoz electiva.
El estudio publicado por Musa TA et al., nos muestra que la presencia de fibrosis miocárdica detectada mediante RM con secuencias de realce tardío con gadolinio es frecuente en esta población (aproximadamente la mitad de los pacientes tenían fibrosis), más frecuente en varones y en aquellos con mayor grado de hipertrofia (masa miocárdica), mayor volumen telediastólico y menor fracción de eyección. La presencia de fibrosis miocárdica se asoció de forma independiente con la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Ello sugiere que la presencia de remodelado ventricular adverso precede a la aparición de los síntomas e incluso a la caída de la fracción de eyección en estos pacientes, con efectos potencialmente irreversibles sobre el tejido miocárdico.
El grupo de Azevedo CF et al., publicó en JACC en 2010 sus resultados sobre un grupo de 54 pacientes, en los que la presencia de fibrosis miocárdica ya se asoció con el grado de mejoría de la función sistólica y con la mortalidad por todas las causas tras reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica grave, artículo comentado ya entonces en este foro. Quizá el debate en los últimos años se ha centrado más en discernir la técnica más conveniente de reemplazo valvular aórtico, quirúrgico o percutáneo, en cada grupo de población, y no tanto en el momento idóneo para esta y en las herramientas y parámetros disponibles que tengan su papel como factores pronósticos. Cabe citar que las elevadas cifras de mortalidad descritas en el seguimiento en pacientes con estenosis aórtica grave y fibrosis miocárdica en el estudio de Musa et al., fueron independientes de la técnica de reemplazo valvular empleada.
La ecocardiografía es sin duda la técnica diagnóstica de elección para la valoración de la presencia y gravedad de la estenosis aórtica, además de permitir la valoración de la función sistólica, el grado de hipertrofia ventricular y la presencia de otras valvulopatías asociadas. La tomografía computarizada ha mostrado ya su valor añadido en este escenario mediante la cuantificación del score de calcio valvular, especialmente en la estenosis aórtica de bajo gradiente, de cara a la decisión sobre su gravedad y necesidad de intervención. A la luz de estos estudios, otras técnicas de imagen multimodal con capacidad de caracterización tisular no invasiva, como la RM, parecen tener un papel destacado en la identificación de factores pronósticos que contribuyan a la valoración del momento quirúrgico. Probablemente tengamos que ir pensando en extender nuestro abanico de pruebas diagnósticas, o más bien pronósticas, mucho más allá de la ecocardiografía, y nuestra aproximación a esta patología y su manejo terapéutico venga de la mano de las técnicas de imagen cardiaca multimodal en un futuro próximo, con el fin de ofrecer al paciente la mejor herramienta terapéutica disponible en su caso y en el momento idóneo, adelantándonos a potenciales efectos deletéreos irreversibles sobre del sistema cardiovascular. Por el momento, tendremos que esperar a los resultados del estudio EVOLVED-AS, actualmente en periodo de reclutamiento, para disponer de mayor evidencia al respecto.
Referencia
Myocardial Scar and Mortality in Severe Aortic Stenosis
- Tarique A. Musa, Thomas A. Treibel, Vassiliou S. Vassiliou, Gabriella Captur, Anvesha Singh, Calvin Chin, Laura E. Dobson, Silvia Pica, Margaret Loudon, Tamir Malley, Marzia Rigolli, James R.J. Foley, Petra Bijsterveld, Graham R. Law, Marc R. Dweck, Saul G. Myerson, Gerry P. McCann, Sanjay K. Prasad, James C. Moon, and John P. Greenwood.
- Circulation. 2018;138:1935-1947.
