Se trata de un estudio observacional de cohortes, sustentado sobre la base de datos nacional de Dinamarca que cuenta con 2.632 pacientes sometidos a implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) y 3.777 intervenidos de cirugía de sustitución valvular aórtica de forma aislada. Se siguió a los pacientes durante una media de 3,6 años. Se registró la incidencia de endocarditis infecciosa.
Los pacientes sometidos a TAVI eran mayores y presentaban más prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial [HTA], diabetes mellitus [DM], arteriopatía periférica) y comorbilidades (ictus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca [IC], fibrilación auricular [FA], tumores malignos).
Durante el seguimiento 841 pacientes con TAVI (32%) y 720 operados (19,1%) fallecieron (hazard ratio [HR] 2,05; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,82-2,32) con una incidencia cruda de muerte de 11,6 (intervalo de confianza [IC] 95%: 11,8-12,4) y 4,4 (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,1-4,7) eventos por 100 personas-año, respectivamente.
Un total de 115 pacientes (4,4%) con TAVI y 186 (4,9%) con prótesis quirúrgica ingresaron por endocarditis durante el seguimiento, 1,6 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,4-1,9) y 1,2 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1-1,4) eventos por 100 personas-año, respectivamente).
El riesgo acumulado de endocarditis infecciosa al año fue 2,3% (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,8-2,9) para TAVI y 1,8% (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,4-2,3) para cirugía. El riesgo acumulado de endocarditis infecciosa a los años fue de 5,8% (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,7-7) y 5,1% (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,4-6) respectivamente. La mediana de tiempo desde el procedimiento hasta el diagnóstico de endocarditis fue 352 días en el TAVI y 625 en la cirugía. El 4,4% de los pacientes con TAVI y el 12,9% intervenidos se sometieron a cirugía de sustitución valvular. La mortalidad hospitalaria fue del 20,9% y 14% respectivamente y la mortalidad al año fue de 40% en TAVI y 23% en cirugía. En el análisis multivariante proporcional, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de endocarditis infecciosa (HR 1,12; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,84-1,49).
Los factores asociados a la aparición de endocarditis fueron el sexo masculino, enfermedad hepática, presencia de dispositivo electrónico cardiaco y enfermedad renal en los pacientes con TAVI y diabetes en los intervenidos quirúrgicamente.
Dadas las grandes diferencias entre ambas poblaciones se creó una selección de pacientes con características similares que pudieran ser apareados 1:1, tras ajustar por las variables con diferencias estadísticamente significativas de las características poblacionales. Se contó con un total de 1.151 pacientes que podrían aparearse en cada grupo. No hubo diferencias en el riesgo de endocarditis entre los dos grupos (HR 1,02; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,59-1,79).
Los autores concluyen que:
- La incidencia de endocarditis infecciosa en pacientes sometidos a TAVI es de 5-8% a 5 años, siendo el primer año la época de mayo riesgo.
- No hay diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa entre el TAVI y la cirugía de sustitución valvular.
- La presencia de enfermedad renal crónica y sexo masculino se asocian a mayor riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa.
Comentario
Lo primero que llama la atención es el elevado riesgo acumulado de endocarditis infecciosa. Alcanzando el 2,3% en el primer año en pacientes sometidos a TAVI y un 5,8% a los 5 años. Una cifra nada desdeñable, lo cual pone de manifiesto que se trata de un subgrupo de alto riesgo de endocarditis.
Destaca también la alta mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con TAVI y endocarditis infecciosa, que alcanza casi el 21% en comparación con el 14% de los pacientes con endocarditis tras cirugía de sustitución valvular. Esta diferencia probablemente se debe a la edad más avanzada, la tendencia al uso de una estrategia más conservadora (el 4,4% de los pacientes con TAVI y endocarditis infecciosa se intervinieron de nuevo para un recambio valvular, en cambio esta cifra alcanzaba el 13% en los pacientes con cirugía previa) y la mayor carga de comorbilidades.
Los factores que se asocian a mayor incidencia de endocarditis son: el sexo masculino; sin una clara explicación que lo justifique, se supone que la mayor prevalencia de ciertas comorbilidades y las hormonas sexuales podrían explicarlo. La insuficiencia renal, que afecta a la inmunidad general, disfunción de la barrera intestinal, inflamación sistémica e inmunodeficiencia, aumentando la susceptibilidad a las infecciones.
Otros factores descritos en estudios previos, principalmente factores de riesgo cardiovascular, no han mostrado diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, sí cabe destacar que factores relacionados con el implante como el implante bajo, o regurgitación residual mayor o igual que moderada o leak paravalvular, no han mostrado asociación. Quizá por la evolución de las nuevas válvulas que han mejorado para evitar dichas complicaciones.
Hay que hacer referencia a la gran diferencia de mortalidad entre ambos grupos. Los autores lo justifican con la edad, la carga de comorbilidades y fragilidad en pacientes con TAVI.
Finalmente, los conceptos principales que podemos extraer del registro son:
- La incidencia de endocarditis en TAVI sobre todo durante el primer año debe ser tenida en cuenta y por tanto, los pacientes con TAVI ser considerados de alto riesgo para endocarditis.
- No existen diferencias significativas en la incidencia de endocarditis a largo plazo entre ambas estrategias.
Referencia
Long-Term Risk of Infective Endocarditis After Transcatheter Aortic Valve Replacement
- Jawad H. Butt, Nikolaj Ihlemann, Ole De Backer, Lars Søndergaard, Eva Havers-Borgersen, Gunnar H. Gislason, Christian Torp-Pedersen, Lars Køber and Emil L. Fosbø
- Volume 73, Issue 13, April 2019DOI: 10.1016/j.jacc.2018.12.078
