La tercera definición universal del infarto agudo de miocardio (IAM) hizo una clasificación en cinco tipos: tipo 1: espontáneo; tipo 2: relacionado con un desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno; tipo 3: fatal (muerte súbita) sin determinarse los marcadores de daño miocárdico; tipo 4: relacionado con el intervencionismo coronario percutáneo; tipo 5: relacionado con la cirugía de revascularización. La reducción del colesterol LDL (low density lipoprotein) con estatinas y los inhibidores de la proproteína convertasa de subtilisina tipo 9 (PCSK9) reducen el riesgo de IAM, pero no se sabe el efecto de estos tratamientos sobre los diferentes tipos de IAM.
El ensayo ODYSSEY OUTCOMES comparó el inhibidor de PCSK9 alirocumab con placebo en 18.924 pacientes que habían tenido un síndrome coronario agudo reciente y un LDL colesterol elevado (≥ 70 mg/dl) a pesar de terapia intensiva con estatinas. En un análisis preespecificado, se analizaron los efectos de alirocumab en los diferentes tipos de IAM.
La mediana de seguimiento fue de 2,8 años. Los tipos de infarto fueron adjudicados y clasificados de manera prospectiva. De 1.860 IAM totales, 1.223 (65,8%) fueron clasificados como tipo 1, 386 (20,8%) como tipo 2, y 244 (13,1%) como tipo 4. Hubo pocos eventos de IAM tipo 3 (n = 2) o tipo 5 (n = 5). Alirocumab redujo el IAM (hazard ratio [HR] 0,85; intervalo de confianza 95% [IC]: 0,77-0,95; p = 0,003), con reducciones en infarto tipo 1 (HR 0,87; IC 95%: 0,77-0,99; p = 0,032) y tipo 2 (0,77; IC 95%: 0,61-0,97; p = 0,025), pero no el IAM tipo 4.
Los autores concluyen que después de un síndrome coronario agudo, alirocumab añadido al tratamiento intensivo con estatinas tuvo un impacto favorable en la reducción del IAM tipo 1 y tipo 2. Estos datos sugieren que por primera vez una terapia hipolipemiante puede atenuar el riesgo de IAM tipo 2. La reducción de colesterol LDL por debajo de los niveles que se consiguen con el tratamiento con estatinas es una estrategia preventiva válida para ambos tipos de IAM.
Comentario
Una reducción de 40 mg/dl sobre el valor basal de colesterol LDL se acompaña de una reducción aproximada de 20% de padecer un infarto agudo de miocardio (IAM). Los inhibidores de PCSK9 (alirocumab y evolocumab) consiguen una mayor disminución de los niveles de LDL que el tratamiento con estatinas. El objetivo de este trabajo fue determinar si el tratamiento con alirocumab tendría impacto sobre la ocurrencia de los diferentes tipos de IAM. Los autores presentan un análisis preespecificado del ensayo ODYSSEY OUTCOMES en el que se incluyeron a pacientes con LDL elevado pese al tratamiento con estatinas de alta potencia.
Durante una mediana de seguimiento de 2,8 años, el 7,3% de los pacientes incluidos presentaron un IAM, a pesar de recibir tratamientos de prevención secundaria. El tratamiento con alirocumab redujo ambos tipos de IAM (1 y 2), aunque la incidencia de IAM tipo 1 fue más del doble que el resto de tipos combinados. El beneficio de alirocumab sobre el IAM tipo 1 aumentó con el tiempo de tratamiento desde la aleatorización, lo cual sugiere un beneficio con un tratamiento más prolongado. Lo novedoso de este estudio es que también se objetivó una reducción del IAM tipo 2. Es poco probable que alirocumab disminuyera los requerimientos de oxígeno, aunque podría haber aumentado los aportes por medio de una reducción de la progresión de la placa de ateroma, o un efecto en la función microvascular/endotelial que resultaría en una mayor capacidad para suministrar oxígeno y por ello una menor incidencia de IAM de tipo 2. Esta observación contrasta con los resultados del estudio FOURIER, en el que no se observó una reducción de IAM de tipo 2, aunque el perfil de pacientes era algo diferente (pacientes con un síndrome coronario agudo reciente frente a enfermedad coronaria o vascular estable). Dado que todos los pacientes en este estudio tuvieron un síndrome coronario agudo reciente (en los últimos 1 a 12 meses), es probable que muchos se hubieran beneficiado de la terapia hipolipemiante con una disminución en el contenido de lípidos en la placa, y quizás en células inflamatorias, que llevaría a una mayor estabilidad de la placa y disminución de la progresión de la aterosclerosis.
De manera similar a otros estudios, los pacientes con IAM de tipo 2 presentaban más frecuentemente comorbilidades como hipertensión, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes o cáncer, y mayor mortalidad por cualquier causa que aquellos con IAM tipo 1. El tratamiento con betabloqueantes fue superior al 80% en ambos casos, y recibieron aspirina más del 90%.
Entre las limitaciones destaca que no se especificaron los algoritmos para distinguir entre IAM de tipo 1 y 2, y además no se midieron de manera rutinaria los marcadores de daño miocárdico después de procedimientos de revascularización percutánea o quirúrgica para detectar los IAM de tipo 4 o 5, y esto pudo haber conllevado un error de tipo 2, por el número bajo de eventos registrados. No hubo un protocolo para definir el tamaño del infarto basado en la función ventricular izquierda.
Los datos de este estudio sugieren por primera vez que una terapia hipolipemiante puede atenuar también el riesgo de un IAM tipo 2. Por lo tanto, la reducción de LDL con alirocumab por debajo de los niveles alcanzados con las estatinas puede ser un tratamiento preventivo eficaz para el IAM de tipo 1 y tipo 2 después de un síndrome coronario agudo.
Referencia
Effects of alirocumab on types of myocardial infarction: insights from the ODYSSEY OUTCOMES trial
- White HD, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Erglis A, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lopes RD, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Roe MT, Sritara P, Tricoci P, Zeiher AM, Schwartz GG.
- Eur Heart J. 2019. pii: ehz299.
