La presencia de comorbilidades es muy frecuente en el anciano y tiene un impacto relevante en el pronóstico tras un síndrome coronario agudo (SCA). El índice de Charlson es la escala más comúnmente utilizada para evaluar la carga de comorbilidad, pero es compleja (valora la presencia de 19 comorbilidades) e incluye patologías poco frecuentes en el anciano con SCA y otras que son más bien manifestaciones de la enfermedad cardiaca más que comorbilidades en sí. Partiendo de esta base, los autores pretenden simplificar la evaluación de las comorbilidades sin perder capacidad de predicción pronóstica.
Para ello estudiaron una cohorte de 920 pacientes mayores de 65 años ingresados por un SCA. Además, se usaron como cohorte de validación 532 pacientes del registro LONGEVO-SCA (“Impacto de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el manejo y el pronóstico vital del anciano con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST”). La media de edad fue de 76 años y la mortalidad al año fue del 14%. Las seis comorbilidades que se asociaron con un peor pronóstico fueron: insuficiencia renal, anemia, diabetes, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar crónica. La suma de las comorbilidades creaba un gradiente pronóstico independiente: 3 o más 27% de mortalidad, 2 16% y 0-1 7,6%. La capacidad predictiva de este modelo de seis comorbilidades fue similar al del índice de Charlson. Estos resultados se confirmaron en la cohorte de validación
Comentario
La evaluación de la fragilidad y las comorbilidades son fundamentales a la hora de tomar decisiones en el anciano, ya que tienen un importante valor pronóstico. En el contexto concreto del SCA, la presencia de comorbilidades conlleva un mayor riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos. Una de las principales dificultades a la hora de generalizar su uso en la práctica clínica es que frecuentemente su evaluación se basa en escalas complejas. En el caso de la comorbilidad, el índice de Charlson es el más utilizado y, aunque su valor pronóstico está ampliamente validado, tiene algunas limitaciones: se derivó de una cohorte histórica de pacientes de 1.984, por lo que la prevalencia e impacto pronóstico de las comorbilidades en el grupo de pacientes ancianos puede ser sensiblemente diferente; incluye comorbilidades cardiacas (insuficiencia cardiaca e infarto) que en realidad son manifestaciones de la enfermedad a evaluar y no comorbilidades, y sobre todo puede ser compleja de aplicar por incluir 19 comorbilidades. El desarrollo de escalas más sencillas que mantengan el valor predictivo de las iniciales es importante de cara a generalizar su uso.
Sanchis et al; encuentran que la valoración de seis comorbilidades (insuficiencia renal, anemia, diabetes, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar crónica) ofrece una información similar que el índice de Charlson en estos pacientes, validando sus resultados en una cohorte externa. La aplicación de este tipo de escalas simplificadas es más sencilla y debe ser incorporada de forma rutinaria en la práctica clínica. De la misma manera, sería interesante obtener información prospectiva sobre el uso de estas escalas como ayuda para la toma de decisiones terapéuticas en estos pacientes (manejo invasivo frente a conservador, revascularización completa en multivaso, duración de doble antiagregación, etc.), ya que la evidencia que disponemos al respecto no es concluyente. En estudios observacionales se ha encontrado que los pacientes con SCA con mayor comorbilidad son tratados más frecuentemente de forma conservadora y la estrategia invasiva parece disminuir la mortalidad en grupos de comorbilidad baja e intermedia, pero no en pacientes con gran comorbilidad. Por otro lado, el único estudio aleatorizado que específicamente incluyó pacientes ancianos con SCA y al menos dos comorbilidades fue el MOSCA y no encontró diferencias significativas en cuanto a mortalidad de la estrategia invasiva frente a conservadora.
Por tanto, es necesario ahondar en la investigación de la evaluación de las comorbilidades y su impacto en la guía para la toma de decisiones. Este estudio ofrece una herramienta sencilla y valiosa que puede ayudar en este campo.
Referencia
- Juan Sanchis, Meritxell Soler, Julio Núñez, Vicente Ruiz, Clara Bonanad, Francesc Formiga, Ernesto Valero, Manuel Martínez-Sellés, Francisco Marín, Arancha Ruescas, Sergio García-Blas, Gema Miñana, Emad Abu-Assi, HéctorBueno, Albert Ariza-Solé.
- Eur J Intern Med. 1 de abril de 2019;62:48-53.
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