La miocardiopatía arritmogénica (MA) presenta gran heterogeneidad en su forma de presentación desde el punto de vista clínico, genético y anatomopatológico. El objetivo de este estudio fue aportar un atlas coherente del estadio final de la MA que ilustre las relaciones entre las características clínicas, el genotipo y el perfil anatomopatológico en pacientes con esta enfermedad.
Se recogieron 60 corazones de MA explantados, a los que se realizó un examen anatomopatológico estándar. Las características clínicas de los pacientes, su genotipo y hallazgos en la imagen de resonancia magnética cardiaca se analizaron en conjunto con el análisis histológico. Se usó la tinción de Masson en seis secciones representativas de cada corazón. Se hizo una combinación de imagen y segmentación digitales para calcular la distribución de la fibrosis y tejido adiposo. Se elaboró una clasificación en cuatro grupos (clusters) basada en la distribución fibroadiposa. Los pacientes en el cluster 1 eran principalmente portadores de mutaciones desmosómicas (a excepción de la desmoplaquina) y requerían trasplante cardiaco a una edad temprana. Este grupo era compatible con la ‘miocardiopatía desmosómica’ clásica. El cluster 2 tenía fundamentalmente mutaciones no desmosómicas y tenía un reemplazo fibroadiposo regional en el ventrículo derecho. Los pacientes en el cluster 3 mostraron una progresión paralela, y aquí se incluyeron los pacientes con mutaciones en la desmoplakina. El cluster 4 incluyó a los pacientes con afectación predominante izquierda, aunque la base genética de estos pacientes aún no está clara. El análisis multivariante con técnica de regresión mostró que el voltaje del QRS en derivaciones precordiales fue un indicador independiente del miocardio residual del ventrículo derecho, y esta variable fue validada como predictora de mortalidad y trasplante en la cohorte de validación (n = 92).
Este estudio realiza una nueva clasificación de la MA con distintos substratos genéticos que indican una patogenia potencialmente diferente. El cluster 1 tiene un genotipo y una afectación clínico-patológica distintiva y puede ser definido como “miocardiopatía desmosómica”. La amplitud del QRS en derivaciones precordiales es un indicador independiente que refleja el remodelado del ventrículo derecho, que puede ser de utilidad para predecir la mortalidad/trasplante en pacientes con MA.
Comentario
La miocardiopatía arritmogénica (MA) es una miocardiopatía hereditaria que se caracteriza por un reemplazo fibroadiposo del miocardio, predominantemente del ventrículo derecho. También se ha identificado un subtipo de afectación sobre todo izquierda, por lo que se ha extendido el espectro de la enfermedad. Existe una gran heterogeneidad en la extensión y distribución de la infiltración grasa entre pacientes. Clásicamente se ha definido a la MA como una enfermedad desmosómica porque estaba principalmente ocasionada en cinco genes de desmosomas, pero se han identificado al menos diez genes causales más.
En este estudio se trató de hacer una correlación entre los hallazgos de histología de corazones explantados y la genética. Además se identificaron indicadores no invasivos basados en el electrocardiograma (ECG) para predecir la infiltración fibroadiposa y la mortalidad/trasplante en una cohorte de validación de pacientes sometidos a resonancia magnética cardiaca. Los pacientes del grupo 1 presentaban una afectación grasa transmural del ventrículo derecho y la pared posterolateral del ventrículo izquierdo, y representaban el patrón clásico de MA (miocardiopatía desmosómica). La mayoría de estos pacientes tenían una enfermedad de inicio precoz y eran portadores de mutaciones desmosómicas (con la excepción de la desmoplaquina), precisaban implante precoz de un desfibrilador y trasplante cardiaco a una edad más joven. El tipo 3 se asociaba a afectación biventricular, y los pacientes de tipo 4 tenían afectación del ventrículo izquierdo predominante. Las mutaciones causales no estaban bien definidas en este último grupo.
Entre las limitaciones del estudio es importante señalar que se trata de un estudio trasversal de pacientes con enfermedad en un estadio terminal sometidos a trasplante cardiaco. Algunos pacientes no progresan a estadios avanzados, y este perfil no fue reflejado en este estudio.
En el editorial que acompaña a este artículo, los doctores Duru y Hauer señalan que el trabajo tiene gran interés ya que establece una nueva clasificación de la MA con genotipos distintos según las mutaciones desmosómicas/no desmosómicas, que implican diferentes mecanismos patogénicos. El grupo 1 se puede definir como ‘miocardiopatía desmosómica’ clásica. La amplitud de QRS en derivaciones precordiales es un indicador independiente que refleja el remodelado del ventrículo derecho, que puede ser un indicador no invasivo útil para predecir eventos de trasplante cardiaco y muerte en pacientes con MA.
Referencia
- Chen L, Song J, Chen X, Chen K, Ren J, Zhang N, Rao M, Hu Z, Zhang Y, Gu M, Zhao H, Tang H, Yang Z, Hu S.
- Eur Heart J 2019;40:1690-1703.
