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Recomendaciones en deportistas hipertensos

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Todas las sociedades médicas defienden la realización de una actividad física regular como una recomendación de clase IA para la prevención y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. Nadie duda de sus numerosos efectos beneficiosos, pero un capítulo especial es el de los deportistas competitivos con hipertensión arterial (HTA), que pueden estar expuestos a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, de ahí la importancia de estas recomendaciones.

 ¿Cuáles son los aspectos más relevantes de este documento?

  1. Se considera atleta competitivo a toda aquella persona, sin límite de edad, que realiza regularmente entrenamiento físico, participando en competiciones deportivas oficiales, ya sea como aficionado o como profesional.
  2. Durante la práctica deportiva la presión arterial (PA) sistólica aumenta, mientras que la PA diastólica permanece estable o disminuye ligeramente. Una respuesta exagerada durante una prueba de esfuerzo se ha relacionado con mayor incidencia de HTA en un futuro.
  3. La HTA se define como la PA sistólica ≥ 140 mmHg y/o PA diastólica ≥ 90 mmHg, medida repetidamente en la consulta, mientras que en diabéticos se define en ≥ 140/85 mmHg. Subrayar que tanto los niños como los adolescentes tienen niveles de PA más bajos, con valores normales < 120/80 mmHg. En adultos, el umbral para considerar una PA ambulatoria de 24 horas (MAPA) elevada es de ≥ 130/80 mmHg (durante el día: ≥ 135/85 mmHg; durante la noche: ≥ 120/70 mmHg). Deberemos elegir un adecuado manguito o brazalete en relación con la circunferencia del brazo del deportista, y en el caso de deportistas que practican ejercicios asimétricos (lanzamiento de peso, tenis) la PA debería medirse en el brazo no dominante.
  4. En cuanto a los estudios a realizar en deportistas es esencial una adecuada historia clínica, con evaluación del riesgo cardiovascular, examen físico y realización de pruebas diagnósticas para determinar el posible daño a órganos diana: hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) inducida por hipertensión, disfunción diastólica, evidencia ecográfica de engrosamiento de la pared arterial o placa aterosclerótica, fondo de ojo hipertensivo, aumento de la creatinina sérica; completando el estudio con la búsqueda de posibles causas de HTA secundaria (5-10% de casos). Hay que indagar en la toma de suplementos, bebidas energéticas, medicamentos (con especial hincapié en antiinflamatorios u hormonas tiroideas empleadas para reducir el peso), así como sustancias que mejoran el rendimiento (eritropoyetina, esteroides anabolizantes).
  5. La ecocardiografía tiene un papel importante en el estudio de la HVI (RWT o grosor parietal relativo > 0,42; cálculo del RWT = tabique interventricular + pared posterior / diámetro telediastólico) y masa (> 110 g/m2 en hombres, > 95 g/m2 en mujeres), relajación prolongada (medida por Doppler tisular), disfunción sistólica, estudio valvular y de aorta ascendente. Como sabemos, a largo plazo el deporte de resistencia puede inducir una dilatación de todas las cavidades cardiacas, con una leve HVI, conocida como “corazón de atleta”. Si bien estas adaptaciones fisiológicas son reversibles con el desentrenamiento, la remodelación causada por la HTA no lo es
  6. ¿Qué papel juega la prueba de esfuerzo? Debe realizarse de forma rutinaria para evaluar la capacidad del ejercicio y descartar la HTA inducida por el ejercicio.

Con estas premisas, se destaca que los deportistas con HTA deben ser tratados de acuerdo con las pautas generales:

  1. El primer paso serán las medidas no farmacológicas: restricción de sal y alcohol, reducción de peso cuando hay obesidad, mayor consumo de verduras y frutas, dejar de fumar, disminuir suplementos nutricionales habitualmente empleados por deportistas, así como sustancias ergogénicas teóricamente empleadas para mejorar el rendimiento físico (p. ej., L-carnitina y creatina) y fármacos antiinflamatorios.
  2. Los programas de ejercicios aeróbicos deben complementar los horarios de entrenamiento de los atletas (nivel de evidencia IB).
  3. Los controles periódicos son necesarios y, en caso de bajo o moderado riesgo, el tratamiento con medicamentos deberá iniciarse cuando persiste la HTA, por ejemplo, tres meses después de que se hayan implementado los cambios apropiados en el estilo de vida o cuando la PA se mantenga elevada en controles fuera de la consulta. Así pues, a los deportistas hipertensos se les recomienda un seguimiento, al menos anual, con especial atención a los factores de riesgo cardiovascular, pero sin restricción de ningún deporte competitivo.
  4. No se recomienda iniciar terapia antihipertensiva en caso de TA normal-alta (PAS 130-139, TAD 85-89 mmHg).
  5. Esta terapia deberá iniciarse de inmediato en atletas con hipertensión grado 3 (PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 mmHg) y/o riesgo alto o muy alto de complicaciones cardiovasculares (nivel de evidencia IB).
  6. El objetivo de esta terapia es reducir la TA a < 140/90 mmHg y en los deportistas diabéticos a < 140/85 mmHg, aunque la tendencia actual es adoptar valores más bajos, es decir, < 130/80 mmHg, como se recomendó recientemente en las guías de la ACC/AHA (nivel de evidencia IB).

.@Cardio_delaGuia: "A los deportistas hipertensos se les recomienda un seguimiento, al menos anual, con especial atención a los factores de riesgo cardiovascular, pero sin restricción de ningún deporte competitivo" #BlogSEC Tuitéalo

Y en cuanto a los medicamentos, ¿cuáles deberemos emplear en deportistas hipertensos?

  1. Antes de iniciar un tratamiento, aquellos deportistas que compitan deberán revisar minuciosamente la lista actual de sustancias y métodos prohibidos por la Asociación Mundial Antidopaje. Si es necesario, deberán obtener una exención de uso terapéutico para recibir la autorización para tomar el medicamento necesario.
  2. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) son la opción preferida en deportistas, ya que no afectan la capacidad de ejercicio y no están en la lista de dopaje. Sin embargo, no deben administrarse a mujeres en edad reproductiva debido a los posibles efectos adversos fetales/neonatales. Como alternativa o en caso de precisar más terapia, una opción útil serían los antagonistas de los canales de calcio, considerando terapias combinadas en caso de difícil control tensional, para mejorar el cumplimiento terapéutico.
  3. En deportista los betabloqueantes rara vez se utilizarán como terapia de segunda línea, por su efecto bradicardizante y riesgo de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Además, los betabloqueantes, tanto selectivos/no selectivos, compuestos más antiguos/nuevos, con/sin propiedades vasodilatadoras, tienen un impacto negativo en el rendimiento del ejercicio aeróbico, lo que puede interferir con el cumplimiento terapéutico. Por otra parte, en algunos deportes los betabloqueantes están prohibidos y se consideran dopaje, como es el caso del tiro con arco y el tiro deportivo, donde se busca controlar y aminorar el temblor.
  4. Los diuréticos están totalmente prohibidos en todos los deportes, ya que pueden enmascarar drogas que mejoran el rendimiento.

.@Cardio_delaGuia: "Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) son la opción preferida en deportistas, ya que no afectan la capacidad de ejercicio y no están en la lista de dopaje" #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

La prevalencia de HTA es muy alta, de tal modo que en España la incidencia sería de unos 14 millones de personas, aproximadamente el 50% de los mayores de 55 años, y a medida que aumenta la edad este porcentaje es mayor. A esto hay que sumar la negativa influencia de las dietas y estilos de vida actuales, que afectan también a los deportistas.

Se ha demostrado que el entrenamiento físico regular reduce la morbilidad y la mortalidad y, por lo tanto, es una indicación de clase IA en todas las guías médicas, que recomiendan la realización de al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, preferiblemente (pero no exclusiva), de 5 a 7 días por semana.

Los deportistas deben ser revisados regularmente por sus médicos y por ello durante el examen médico previo a cualquier competición, la TA debe medirse en reposo y durante una prueba de esfuerzo. Para estudiar la posible reversión o progresión del daño existente al órgano diana, se recomienda la realización de electrocardiograma (ECG), ecocardiografía, pruebas renales e incluso examen retiniano si se sospechará afectación ocular.

.@Cardio_delaGuia: "En deportista los betabloqueantes rara vez se utilizarán como terapia de segunda línea, por su efecto bradicardizante y riesgo de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado" #BlogSEC Tuitéalo

Cuando hablamos de deportistas, deberemos resaltar que aquellos con TA o algún factor de riesgo cardiovascular bien controlado, así como existencia de daño en algún órgano diana u otra patología asociada (fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, proteinuria o retinopatía avanzada) se les recomienda la realización de todos los deportes, excepto los deportes de potencia (levantamiento de pesas, lucha, lanzamiento de disco o jabalina, bobsleigh o trineo, esquí alpino, snowboard o tabla sobre nieve) porque aumentan considerablemente la PA, siendo recomendable una evaluación cada 6 meses, con anamnesis detallada, exploración física, ECG, prueba de esfuerzo y ecocardiograma.

En aquellos deportistas con un riesgo cardiovascular bajo o moderado, no se aplicarán restricciones deportivas de forma habitual, aunque si los valores de TA no están normalizados, se recomienda la restricción temporal del deporte competitivo, con la posible excepción de las disciplinas de habilidad (golf, navegación, carrera de coches, tenis de mesa, tiro al arco…).

Los atletas con alto o muy alto riesgo en los que se ha logrado el control de la TA, es posible la participación en todos los deportes competitivos, con la excepción de las disciplinas de fuerza o potencia. Y tal como se indicó previamente, si los valores de TA no están bien controlados, es recomendable una restricción temporal del deporte competitivo. A la hora de elegir un medicamento, deberemos tener en cuenta los aspectos señalados previamente, recalcando no emplear diuréticos y tener suma precaución con los betabloqueantes.

En resumen, si bien la elegibilidad para los deportes de competición puede tener que restringirse si hay presencia de daño al órgano diana, un deportista con una PA bien controlada, sin factores de riesgo adicionales y sin daño de órgano diana, es elegible para competir en todos los deportes. Tal y como se desprende en los Task Force de la American Heart Association/American College of Cardiology, se recomienda que los deportistas con HTA que deseen participar en entrenamientos para deportes competitivos se sometan a una evaluación clínica previa para evitar posibles problemas.

Referencias

Brief recommendations for participation in competitive sports of athletes with arterial hypertension: Summary of a Position Statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC)

  • Niebauer, J, Börjesson, M, Carre, F, et al.
  • European Journal of Preventive Cardiology. (2019) First Published May 24, https://doi.org/10.1177/2047487319852807

Recommendations for participation in competitive sports of athletes with arterial hypertension: A position statement from the sports cardiology section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC)

  • Niebauer J, Börjesson M, Carre F, et al.
  • Eur Heart J 2018; 39: 3664–3671.

Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 6: Hypertension. A Scientific Statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology

  • Henry R. Black, Domenic Sica, Keith Ferdinand, William B. White.
  • J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2393-2397.

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