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La actualización de las guías de insuficiencia cardiaca en cinco puntos

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Coincidiendo con el Congreso Europeo de Insuficiencia Cardiaca (IC) celebrado en Atenas, se ha presentado una actualización de las guías de IC, con toda la evidencia nueva desde 2016. Como suele ocurrir, el día de la publicación de estas guías ya habían surgido nuevas evidencias, como las que ofrece el ensayo HARMONY con albiglutide, primer análogo GLP-1 que ha demostrado beneficio en la IC.

En este documento se abordan diferentes aspectos (fármacos, dispositivos, procedimientos), aunque aquí solo vamos a resumir los cinco aspectos que, a mi juicio, son más relevantes a nivel de tratamiento farmacológico.

1. Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)

Se actualiza la indicación de los iSGLT2 basándose en la publicación del DECLARE-TIMI 58, el programa CANVAS y el ya conocido EMPA-REG OUTCOME. Además, hay un posicionamiento claro de la ESC en el efecto de clase de estos fármacos.

Se recomienda su uso para reducir el riesgo de desarrollar IC y reducir los ingresos por esta causa en pacientes diabéticos. Teniendo en cuenta la evidencia actual, no se pueden realizar recomendaciones específicas en pacientes que ya han desarrollado IC, ya que la clasificación inicial de la IC en los pacientes incluidos en estos ensayos no se hizo adecuadamente.

El futuro en este grupo farmacológico es esperanzador, y progresivamente se irán conociendo los resultados de estudios en marcha en pacientes con IC (tanto preservada como reducida) y en pacientes sin diabetes. Cuando se disponga de esa evidencia, muy probablemente beneficiosa, será interesante ver en dónde se sitúa su uso dentro del algoritmo terapéutico de la IC.

2. Sacubitrilo/valsartán

Uno de los fármacos que más publicaciones ha producido desde la publicación de su pivotal en 2014 ha sido sacubitrilo/valsartán (SV). Se han publicado numerosos subestudios del PARADIGM-HF que avalan su uso en diferentes perfiles de pacientes, con beneficio frente a enalapril en todos ellos (ancianos, diabéticos, ingreso previo por IC, etiología de la miocardiopatía, tratamiento previo, etc.).

Pero quizá lo más novedoso ha sido la nueva evidencia en pacientes hospitalizados con los datos del TRANSITION y la publicación de PIONEER-HF, que avalan el uso de SV también en este contexto, con la idea de que el beneficio es mayor cuanto antes se inicie el fármaco. Tanto es así que este posicionamiento de la ESC defiende que ya existe evidencia, aunque hace falta más, para iniciarlo también en pacientes naive (que nunca han tomado inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonista del receptor de la angiotensina II [ARA-II]).

En el futuro conoceremos los datos en fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada y en posinfarto (entre otros), y veremos una nueva actualización de las guías y quizá el primer algoritmo de tratamiento de la IC con FEVI conservada.

3. Quelantes de potasio

Diversos trabajos avalan el uso de los quelantes de potasio para el manejo de la hipopotasemia en pacientes con IC, independientemente de la existencia de enfermedad renal crónica, como soporte para la titulación de fármacos que tienen beneficio pronóstico.

Este posicionamiento no realiza ninguna preferencia entre las dos moléculas disponibles (patiromer y ZS-9), aunque la primera presenta beneficios potenciales en los pacientes con IC (menor riesgo de edema y congestión). Además, en España, patiromer acaba de ser aprobado, y se espera que en los próximos meses esté disponible para su uso en práctica clínica.

Su importancia en el manejo de los pacientes con IC para optimizar la titulación a dosis máximas toleradas es fundamental para lograr el máximo beneficio. En este sentido, además, la próxima presentación de un ensayo nacional, el ETIFIC, permitirá además reforzar el papel de la enfermería en la titulación, proceso en el que los quelantes de potasio tendrán un papel muy relevante.

4. Tratamiento de la IC con FEVI intermedia

Por primera vez se incluye un apartado sobre el tratamiento específico de la FEVI intermedia (40-49%), aunque el resumen es que no hay evidencia específica y hacen falta ensayos clínicos más sólidos para hacer recomendaciones.

Los betabloqueantes se pueden considerar en pacientes en ritmo sinusal, aunque ningún estudio avala su uso en la fibrilación auricular. Aunque estrictamente esto es verdad, los registros y la experiencia clínica indican que su uso está extendido en muchos de estos pacientes. No se hace tampoco mención al SENIORS, estudio que incluía pacientes con FEVI intermedia con nebivolol.

Respecto a ARA-II, la única recomendación es la que tiene que ver con candesartán, a raíz del post hoc del ensayo CHARM-Preserved, aunque no es suficiente para extender su uso a estos pacientes, y menos en los de FEVI intermedia. No se hace recomendación sobre ningún IECA, donde quizá perindopril es el que tiene algún estudio interesante en este campo.

Se recomienda considerar la espironolactona en el tratamiento de estos pacientes, a pesar de los resultados del TOPCAT, ya que los autores sostienen el sesgo de selección geográfica que puede tener este ensayo.

Todo apunta a que de momento no habrá un algoritmo de tratamiento de la FEVI intermedia, dada la escasa evidencia.

5. Rivaroxabán

La recomendación actual es que rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas puede considerarse para reducir el riesgo de ictus y muerte cardiovascular en pacientes ambulatorios con cardiopatía isquémica e IC con FEVI > 30% y clase funcional I-II de la New York Heart Association (NYHA).

La publicación del COMMANDER-HF ha descartado el beneficio en pacientes con ingreso reciente por IC y NYHA III-IV y el COMPASS avala el beneficio de rivaroxabán a dosis bajas junto con ácido acetilsalicílico (AAS) reduciendo la aparición de eventos vasculares en pacientes con IC leve o sin IC.

De manera resumida, los autores se posicionan a favor del uso de anticoagulantes de acción directa en pacientes con FA e IC, pero no se hace ninguna recomendación concreta. Además, las dosis bajas de rivaroxabán (no disponibles en el mercado europeo) no tienen beneficio en reducir eventos trombóticos, y los estudios disponibles no parece que vayan a cambiar las recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con IC.

"Los autores se posicionan a favor del uso de anticoagulantes de acción directa en pacientes con FA e IC, pero no se hace ninguna recomendación concreta", dice @doctorchecho #BlogSEC Tuitéalo

.@doctorchecho: "Las dosis bajas de rivaroxabán (no disponibles en Europa) no tienen beneficio en reducir eventos trombóticos, y los estudios disponibles no parece que vayan a cambiar las recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con IC" #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology

  • Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA, Drexel H, Ben Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS, McDonagh T, Metra M, Milicic D, Mullens W, Piepoli MF, Rosano G, Ruschitzka F, Volterrani M, Voors AA, Filippatos G, Coats AJS.
  • Eur J Heart Fail. 2019 May 26. doi: 10.1002/ejhf.1531. [Epub ahead of print]

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