Los pacientes con enfermedad renal terminal que se encuentran en diálisis tienen un mayor riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC), y ningún tratamiento hasta la fecha ha demostrado ser efectivo para reducir este riesgo. El valor y la eficacia del desfibrilador implantable (DAI) para prevenir la MSC es incierto.
Los autores realizaron un ensayo clínico ICD2 (Implantable Cardioverter-Defibrillator in Dialysis Patients), un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado que analizó el valor y la seguridad del implante de un DAI para prevenir la MSC en 200 pacientes en diálisis, con una fracción de eyección ventricular izquierda ≥ 35%, después de un adecuado screening y optimización de otros tratamientos. El objetivo principal era la ocurrencia de MSC. Los objetivos secundarios fueron la mortalidad por todas las causas y las complicaciones relacionadas con el DAI.
El ensayo se detuvo de manera anticipada de acuerdo con las recomendaciones del comité de monitorización y seguridad por razones de futilidad, después de incluir a 188 pacientes, 97 en el grupo de DAI y 91 en el grupo control. La mediana de duración del seguimiento fue de 6,8 años (rango intercuartílico 3,8-8,8 años). La MSC ocurrió en 19 de los 188 casos (10,1%): 11 de los 97 pacientes del grupo de DAI y 8 de los 91 pacientes del grupo control. La incidencia acumulada de MSC a 5 años fue del 9,7% (intervalo de confianza [IC] 95%: 3,3-16,2%) en el grupo de DAI y 7,9% (IC 95%: 1,7-14,0% en el grupo control, que resultó en una hazard ratio de 1,32 (IC 95%: 0,53-3,29; p = 0,55). Globalmente, 99 de los 188 pacientes murieron (52,7%), 52 en el grupo de DAI y 47 en el grupo control. La probabilidad de supervivencia a 5 años fue del 50,6% (IC 95%: 39,8-61,5%) en el grupo de DAI y 54,5% (IC 95%: 43,0-66,0%) en el grupo control, con una hazard ratio de 1,02 (IC 95%: 0,69-1,52; p = 0,92). Entre los 80 pacientes que recibieron un DAI, ocurrieron 25 eventos adversos relacionados con el implante de DAI.
En una población de pacientes en diálisis con un tratamiento adecuado, el implante profiláctico de un DAI no redujo la incidencia de MSC ni la mortalidad por todas las causas, que continuó siendo elevada.
Comentario
Los pacientes con enfermedad renal terminal que necesitan terapia renal sustitutiva tienen un riesgo 14 veces mayor de muerte en comparación con la población general, y la mayor parte de las muertes son de causa cardiovascular (las arritmias y la parada cardiaca explican el 30% de los fallecimientos). Los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia del DAI excluyeron a pacientes en diálisis y no se sabe si el implante de DAI confiere un beneficio de supervivencia en esta población.
En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Kaplan y Passman señalan que existen varias razones posibles que podrían explicar el fracaso del DAI para reducir la MSC en este escenario. El ensayo ICD2 pudo haber seleccionado a una población con bajo riesgo de MSC. De hecho, las estimaciones del riesgo general de MSC en pacientes en diálisis son sistemáticamente del 25% al 30%, con incidencias anuales del 5% al 7%, independientemente de la fracción de eyección. En el ensayo ICD2, la proporción de todas las muertes atribuida a la MSC en el grupo control fue solo del 8,8% con un riesgo acumulado de MSC de < 2% por año. Otros factores serían la dificultad para definir la MSC como de causa arrítmica, y la posibilidad de que existiera un fallo en el tratamiento de las arritmias ventriculares por el dispositivo, por un umbral de desfibrilación excesivamente elevado debido a trastornos iónicos o del equilibrio ácido-base. Además, los pacientes incluidos llevaban un largo tiempo recibiendo terapia renal sustitutiva en diálisis, y se sabe que la mortalidad es mayor en los primeros meses tras el inicio de la misma.
Es importante destacar que los pacientes con enfermedad renal presentaron complicaciones frecuentes derivadas del implante del DAI (27,5%), sobre todo sangrado e infecciones. Otros abordajes (p. ej. DAI subcutáneo) podrían ser alternativas en el caso de indicación del dispositivo, aunque con el inconveniente de la imposibilidad de estimular en el caso de bradiarritmias, que son habituales en pacientes con enfermedad renal terminal.
Entre las limitaciones, merece la pena señalar que el reclutamiento fue lento (> 10 años) y además el ensayo se suspendió de manera prematura. Las restricciones en la conducción de vehículos tras el implante afectaron de manera negativa a la inclusión de pacientes, y otros tenían importante comorbilidad. Dado que solo se incluyeron pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda ≥ 35%, no se puede extender la indicación a pacientes con cifras inferiores de función ventricular.
A pesar de las limitaciones, el ensayo ICD2 aporta información interesante sobre una población de pacientes tradicionalmente excluida de los estudios aleatorizados. Los mecanismos de MSC en pacientes sometidos a diálisis derivan de una interacción más compleja de numerosos factores que no se pueden mitigar únicamente al intentar tratar arritmias ventriculares malignas.
Referencia
- Jukema JW, Timal RJ, Rotmans JI, Hensen LCR, Buiten MS, de Bie MK, Putter H, Zwinderman AH, van Erven L, Krol-van Straaten MJ, Hommes N, Gabreels B, van Dorp W, van Dam B, Herzog CA, Schalij MJ, Rabelink TJ.
- Circulation 2019;139(23):2628-2638.
